La historia clínica pediátrica, es un instrumento médico legal en el que se registran los antecedentes biológicos, patológicos y evolutivos del niño. Es el punto de partida del razonamiento médico para definir el diagnóstico y tratamiento del paciente.
Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad (en caso de existir). Este instrumento es utilizado para todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes disciplinas. A continuación planteamos la estructura general que toda historia clínica pediátrica debe tener.
¿Cómo hacer una historia clínica pediátrica?
La elaboración de una historia clínica pediátrica es uno de los procesos más importante para el registro de la información médica de un niño y su seguimiento a lo largo del tiempo.
Lo mejor es contar con un software de historia clínica que hace todo esto de forma automática y segura. Pero, si sigues llevando este proceso de forma manual aquí te proporcionamos una guía general de cómo hacer una historia clínica pediátrica:
Historia clínica pediátrica
- Ficha de Identificación
- Antecedentes heredofamiliares
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes personales patológicos
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física
- Laboratorios realizados
- Diagnóstico: características generales
Ficha de identificación
- Nombre
- Edad
- Sexo
- Fecha de nacimiento
- Lugar de residencia
- Religión
- Escolaridad
- Informante: parentesco y escolaridad
Antecedentes heredofamiliares
- Del padre
- De la madre
- De los hermanos
- De los abuelos, tíos y primos
- Historia económica familiar
- Clasificación de la familia
- Padre: ídem
- Hermanos: edad, sexo, estado de salud
- Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia
- Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanías
- Antecedentes de atopías familiares
Diagnóstico de familia
Tipo de Familia:
- Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre
- Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familia juega el rol que le corresponde
Dinámica familiar: quién es el proveedor, quién cuida al niño.
Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes prenatales
- Antecedentes perinatales
- Antecedentes neonatales inmediatos
- Desarrollo psicomotor
- Dentición
- Alimentación
- Inmunizaciones
- Hábitat e higiene personal
Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazó del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo
Perinatales: características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, cómo fue obtenido el producto, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta.
- Respiró y lloró el producto al nacer
- Cuál fue la calificación de Apgar
- Cuál fue la calificación de Silverman
- Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
- Bolsa de oxígeno
- Ventilación asistida con ambú
- Intubación
- Medicamentos
Posnatales:
- Ameritó estar en incubadora, cuánto tiempo y por qué
Antecedentes ginecológicos
En niñas:
- En etapa escolar y adolescente, incluir:
- Edad de inicio de Telarca
- Edad de inicio de Pubarca
- Edad de inicio de Adrenarca
- Edad de Menarca
- Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluación)
- Ciclos Menstruales: Frecuencia
- Duración
- Cantidad (número de toallas o promedio/día)
- Dismenorrea Si/No
En niños:
- En varones sería conveniente incluir:
- Inicio de Pubarca
- Inicio de Adrenarca
- Edad de espermarquia
Desarrollo psicomotor
Desarrollo psicomotor:
- Motor fino
- Motor grueso
- Lenguaje
- Social adaptativo
Desarrollo motor fino, ejemplos:
- Pinza fina
- Hacer rayas
- Hacer una cruz
- Hacer un triángulo
- Hacer un cuadrado
- Hacer un rectángulo
- Hacer un rombo
- Escribir palabras
Desarrollo motor grueso
- Sostén cefálico: 3 meses
- Rodamiento: 5 meses
- Sedestación con ayuda: 5 meses
- Sedestación solo: 6 meses
- Gateo: 8-10 meses
- Bipedestación: 12-15 meses
- Subir y bajar escaleras sin alternar los pies: 2 años
- Brincar en dos pies: 2 años
- Subir y bajar alternando los pies: 4 años
- Brincar en un pie: 4-5 años
Lenguaje
- Sonidos guturales
- Monosílabos
- Bisílabos
- Frases de 3 palabras
- Lenguaje fluido de más de 3 palabras
- Comprensión de cosas abstractas
- Pronunciación de la R y S
Social-adaptativo
- Primera angustia de separación
- Segunda angustia de separación
- Juego en paralelo
- Juego en grupo
- Relación con sus compañeros y familiares
Alimentación
- Seno materno: cuánto tiempo
- Aglactación: cómo se inició
- Integración dieta familiar
- Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana (carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas)
Dentición
- Inicio de la dentición
- Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda
- Cuántas piezas dentarias tiene
- ¿Ha tenido caries previamente?
- ¿Ha usado algún aparato de ortodoncia?
Hábitat
- Condiciones de la habitación
- Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta
- ¿Cuenta con servicios?
- ¿En dónde está localizada?
- ¿Cuántas personas viven ahí?
- Convivencia con animales
Higiene
- Cada cuándo se baña
- Cada cuándo se cambia de ropa
- Lavado de dientes
Antecedentes personales patológicos
- Edad del padecimiento
- Tipo de padecimiento
- Evolución
- Complicaciones. Ejemplo: A los 3 años. Varicela que cursó con neumonía, ameritó hospitalización 2 semanas, posteriormente evolución satisfactoria
- Traumáticos, alérgicos y transfusionales
Padecimiento actual
Desglosar signos y síntomas de manera cronológica. Ejemplo:
- Inicia hace 2 meses con:
-
- Edema – 2 meses
- Disnea – 1 semana
- Tos – 2 días
-
Posteriormente, hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y síntomas, incluyendo los medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.
Exploración física
- Medidas antropométrica: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, plicometría, medición de fontanela anterior.
- Cálculo del área de grasa y área muscular, IMC
- Signos vitales: TA, FC, FR y temperatura
Inspección general
- Sexo
- Edad aparente
- Conformidad
- Estado nutricional aparente
- Estado de alerta
- Expresión facial
- Marcha
- Movimientos espontáneos
- Características del llanto
- Tipo de respiración
- Cooperación
- Características del lenguaje
- ¿El paciente está acompañado?
Piel y faneras
- Coloración, humedad, sensibilidad
- Temperatura local y generalizada
- Erupciones, descamaciones, ulceraciones
- Cicatrices, edema, nódulos, equimosis
- Hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas
- Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano
- Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas
- Distribución anormal del tejido linfático: tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpación
Cabeza
- Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos, parásitos
- Tamaño y tensión de las fontanelas
- Suturas abiertas, cerradas, puntiformes, cabalgadas
- Craneotabes, anomalías óseas (otras)
- Asimetría facial, debilidad muscular
- Cefalohematoma
- Hematoma Subgaleal
- Fractura parietal con hundimiento
Ojos
- Agudeza visual, nistágmus, parálisis
- Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo, ptosis, celulitis, chaliazión)
- Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc)
- Pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia)
- Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos
Oídos
- Agudeza auditiva
- Conducto auditivo externo
- Membrana timpánica (integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción, presencia de secreción o cuerpo extraño)
Nariz
- Nariz:
- Mucosa (coloración, ulceración, costras hemáticas)
- Secreción (características)
- Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, pseudomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes
- Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis, etc)
- Paladar: integridad y aspecto
- Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión
Boca
- Mucosa bucal
- Color
- Humedad
- Lesiones ulcerosas
- Petequias
- Lengua
- Tamaño
- Inflamación
- Saburral
- Frenillo
- Tumoraciones
- Amígdalas
- Hiperemia
- Hipertróficas
- Edema
- Úlceras
- Exudado
- Pseudomembranas
- Abscesos
Cuello
- Forma y tamaño
- Edema
- Dolor a la palpación
- Flexibilidad
- Posición de la tráquea
- Tiroides: (tamaño, consistencia y desplazamiento)
Tórax
- Tamaño
- Forma
- Simetría
- Movimientos
- Tipo de respiración
- FR
- Percusión y VV
Corazón
- FC
- Localización de latido
- Ruidos cardiacos
- Soplos
- Cardiomegalia
- Arritmia, etc
- Parálisis del diafragma
Abdomen
- Reflejos cutáneos
- Hernias
- Cicatriz umbilical
- Volumen
- Forma
- Peristalsis
- Localización
- Dirección del movimiento
- Hiperestesia
- Tono muscular
- Dolor superficial o profundo a la presión
- Hígado
- Tamaño
- Consistencia
- Dolor
- Bazo
- Riñón
- Vejiga
- Tumoraciones : localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor
Extremidades
- Deformidades congénitas: luxación de cadera, anomalías de las falanges, pie bott, equino varo, acondroplasia etc.
- Deformidades adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide
- Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad
Genitales
- Deformidades
- Hernias
- Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias
- Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, transiluminación, tumores, cordón espermático, varicocele
- Vulva: himen, adherencias, secreción, clítoris, integridad
- Evaluar Tanner
Ano rectal
- Atresia
- Fisuras
- Condilomas
- Prolapso rectal
- Eritema perianal
- Absceso perianal
- Aspecto
Vascular periférico
- Características del pulso
- Variación de una extremidad a otra
- Cambios de coloración de la piel
- Pulso
- Tensión arterial (brazalete apropiado
- Llenado capilar
Neurológico
- Estado mental
- Nivel de conciencia
- Cooperación
- Orientación (tiempo, lugar y persona)
- Actitudes o movimientos anormales
- Memoria
- Reflejo de moro
- Irritabilidad
- Grito cefálico
- Reflejos de búsqueda, prensión, succión y deglución
- Lenguaje
- Perímetro cefálico
Pares craneales
- I – Olfatorio: se explora en casos especiales
- II – Óptico: campos visuales, fondo de ojo
- III, IV, V – Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis
- VI – Motor, estrabismo convergente
- VII – Asimetría facial, percepción gustativa 2/3 anteriores lengua
- VIII – Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia
- IX, X – Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones
- XI – Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio
- XII – Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación
Reflejos
- Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano
- Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock
Coordinación
- Prueba dedo nariz
- Movimientos alternos rápidos
- Prueba talón rodilla tibia
- Pie del paciente a índice del examinador
- Temblores y disimetría
Fenómenos autonómicos
- Áreas de resequedad
- Hipersudoración
- Uniformidad de temperatura
- Reflejo cilioespinal
Sistema motor sensorial
- Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo
- Movimientos voluntarios
- Debilidad
- Rigidez
- Tono muscular
- Fuerzo muscular
Muscular
- Espasticidad
- Movimientos involuntarios
- Mioclonias
- Movimientos atetósicos
- Fasciculaciones
- Coreicos
- Tics
- Convulsiones
- Dolor
- Temperatura
- Tacto
Columna vertebral
- Signos meníngeos
- Rigidez de nuca
- Kernig
- Brudzinski cefálico y contralateral
- Curvas normales
- Espasmos musculares
- Flexiones
- Opistótonos
- Mielomeningocele
- Escoliosis
- Xifosis
- Quiste pilonidal
Es importante tener en cuenta que algunos de estos datos se pueden recolectar en las clínicas en la primera visita del niño a consulta, y otros o la gran mayoría de ellos, se van registrando a medida de que el control avanza en el tiempo. También hay características y desarrollos que el médico debe ir siguiendo dependiendo de la edad del infante. En todo caso, lo más importante es llevar un control estricto de las consultas, tratamientos, enfermedades y crecimiento del niño, así al momento de que surja alguna enfermedad o condición, los médicos que atienden el padecimiento puedan conocer el historial clínico sin contratiempos.
Ejemplo de historia clínica pediátrica
Información del paciente
- Nombre: Luz López
- Fecha de nacimiento: 1 de junio 2020
- Edad: 3 años
- Género: Femenino
- Dirección: Calle Ometusco #12, Col. Condesa, Ciudad de México.
- Responsables: Sara López
Motivo de consulta
Gripe persistente.
Antecedentes personales no patológicos
Ejemplo:
- Embarazo: Prenatal sin complicaciones. Parto vaginal a término.
- Desarrollo: Desarrollo del lenguaje dentro de los parámetros normales.
- Vacunación: Vacunación completa.
Antecedentes personales patológicos
- Alergias: Sin alergias conocidas.
- Enfermedades previas: Varicela a los 18 meses, recuperada sin complicaciones.
- Cirugías: Ninguna.
Antecedentes familiares
- Madre y padre sanos.
- No hay antecedentes familiares de enfermedades genéticas o crónicas.
Hábitos
- Alimentación: Lactancia materna exclusiva durante los primeros 9 meses. Actualmente consume una dieta variada.
- Sueño: Duerme 10 horas por noche, con una siesta de media hora durante el día.
- Actividad física: Juega activamente con otros niños en el parque.
Examen físico
- Temperatura: 38.5°C
- Frecuencia cardíaca: 110 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria: 30 respiraciones por minuto
- Presión arterial: 95/60 mmHg
- Auscultación pulmonar: Crepitantes en bases pulmonares, ruidos respiratorios disminuidos.
Diagnóstico y tratamiento
- Diagnóstico: Infección respiratoria aguda.
- Tratamiento: Se prescribe acetaminofén para la fiebre, suero para hidratación y reposo en casa. Se recomienda seguimiento si los síntomas empeoran.
Plan de seguimiento
- Citación en 3 días para evaluar la evolución de los síntomas.
- Se indican signos de alarma (dificultad respiratoria, empeoramiento de la fiebre) que requieren atención médica inmediata.
Educación y consejos
- Se proporciona información sobre cómo administrar el medicamento y cómo reconocer los signos de alarma.
- Se aconseja a los padres sobre la importancia de la hidratación y el reposo.Historia clínica pediátrica digital.
Historia clínica pediátrica digital
Una historia clínica pediátrica digital es una versión electrónica de la historia clínica de un niño, que se almacena y gestiona en un sistema informático o software especializado. Esta forma de llevar registros médicos digitales ofrece ventajas en términos de accesibilidad, seguridad y eficiencia en comparación con el formato en papel.
Una historia clínica pediátrica digital bien mantenida puede mejorar la atención al paciente, facilitar la colaboración entre profesionales de la salud y proporcionar un registro completo y seguro de la salud de un niño a lo largo del tiempo.
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