La historia clínica es una recopilación de informaciones que hace un especialista de salud sobre un paciente, con el fin de conocer su estado actual. Para ello, realiza un interrogatorio, exámenes físicos y estudios de laboratorio. Y es así como agrupa todos los datos pertinentes para atender correctamente a las personas que acuden a su consultorio, en busca de una mejoría y del tratamiento adecuado.
Este registro de la entrevista, se une a los apuntes de enfermería y el médico llega a las conclusiones. Seguro te preguntarás ahora ¿Cómo se hace? ¿Cuáles son las partes de una historia clínica? Y es lo que vamos a explicar a continuación:
¿Qué es una historia clínica y para qué sirve?
La historia clínica es un registro sistemático y confidencial de toda la información médica relevante del paciente. No solo documenta síntomas y diagnósticos, sino que constituye una base esencial para una atención segura, coordinada y continua.
¿Para qué sirve una historia clínica?
1. Atención médica de calidad. Permite al personal sanitario tomar decisiones informadas basadas en antecedentes, alergias, tratamientos y evolución del paciente. Esto reduce errores médicos y mejora la precisión clínica.
2. Continuidad asistencial. Un mismo paciente puede ser atendido por distintos profesionales: la historia clínica garantiza que todos trabajen desde la misma información, evitando duplicaciones y confusiones.
3. Registro legal y evidencia clínica. La historia clínica es un documento médico‑legal. Lo que no esté registrado, se considera que no ocurrió, por lo que contar con registros precisos salvaguarda tanto al paciente como al profesional.
4. Investigación, epidemiología y docencia. En entornos académicos y sanitarios, estas historias sirven como fuente de datos para estudios científicos, análisis poblacionales y formación médica.
5. Planificación y administración sanitaria. Ayuda en la gestión de citas, facturación, auditorías internas y la planificación de recursos en hospitales y clínicas.
Importancia de la historia clínica en la medicina
La historia clínica no es solo una herramienta médica: es un pilar de la medicina moderna. Protege al paciente, guía al médico, respalda decisiones clínicas y sostiene el sistema de salud. “Un historial clínico bien documentado es la primera línea de defensa contra errores en la atención médica.” Su correcta implementación y uso profesional son sinónimo de medicina segura, legal y humana.
¿Qué datos debe incluir una historia clínica?
1. Identificación del paciente
- Nombre completo
- Fecha de nacimiento
- Sexo o género
- Número de identificación o expediente clínico
- Dirección, teléfono y contacto de emergencia
2. Antecedentes médicos
- Antecedentes personales (enfermedades crónicas, alergias, cirugías, hospitalizaciones)
- Antecedentes familiares (enfermedades hereditarias, familiar cercano con condiciones relevantes)
3. Motivo de consulta o ingreso
- Razón principal por la que el paciente busca atención
- Síntomas actuales y su evolución
4. Exploración física
- Signos vitales (temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno)
- Hallazgos relevantes del examen físico (sistema cardiovascular, respiratorio, abdominal, neurológico, etc.)
5. Diagnóstico
- Diagnóstico clínico: síntoma o síndrome identificable
- Diagnóstico definitivo o presuntivo con códigos CIE-10 o local aplicable
6. Pruebas complementarias
- Laboratorios (sangre, orina, etc.)
- Estudios de imagen (radiografías, ultrasonidos, tomografías, resonancias)
- Otros exámenes relevantes (electrocardiograma, pruebas funcionales, biopsias)
7. Tratamiento y plan farmacológico
- Medicamentos prescritos (nombre, dosis, frecuencia, duración)
- Procedimientos médicos o quirúrgicos programados
8. Evolución y seguimiento
- Notas de seguimiento, reevaluaciones o progresos del paciente
- Cambios de tratamiento, aparición de efectos adversos
9. Consentimientos informados y notas legales
- Consentimientos firmados por el paciente para procedimcoientos relevantes
- Notas sobre confidencialidad y autorización para compartir datos
10. Resumen clínico o alta médica
Indicaciones para visitas futuras o tratamiento ambulatorio
¿Cuáles son las partes de una historia clínica?
Diagnóstico final al cierre de atención
Recomendaciones de cuidados posteriores
- Información de identificación
- Razón de la consulta
- Antecedentes de la enfermedad actual
- Antecedentes relevantes como hábitos tóxicos, fisiológicos, enfermedades de la infancia, antecedentes familiares, entre otros.
- Historia clínica y examen físico
- Estudios complementarios de laboratorio
- Diagnóstico
- Información sobre la evolución clínica de la enfermedad
- Prescripciones médicas
- Tratamiento farmacológico
- Plan médico y planificación de cuidados
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Información básica en el historial clínico de un paciente
1. Identificación y datos del paciente
En este punto se debe indicar quién es la persona que acude a la consulta. Sus nombres y apellidos completos, cédula de identidad y edad.
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2. Motivo de la consulta
Describe por qué el paciente acude a la cita con el especialista. Cuál es la dolencia que presenta, el malestar que siente en ese momento o sintió en días anteriores. Especificando la parte del cuerpo que está convaleciente. Debe explicar brevemente la problemática, para así llegar al diagnóstico y determinar los próximos pasos, que puede implicar referir a otro médico.
Responder el cuándo inició, cómo inició, de qué manera se ha desarrollado la patología. Si ha recibido algún tratamiento y su eficacia hasta el momento de la consulta.
3. Enfermedad actual
Es una de las partes de la historia clínica más importantes. Fundamental, porque aquí se explica los síntomas que ha presentado la persona. Todo lo ocurrido se anota de forma organizada. Luego, el médico estudia lo que tiene y deja constancia en la ficha (que debe estar correctamente identificada) incluyendo aquellas manifestaciones que también debió notarse y aún no aparecen.
El relato tiene que estar bien preparado, separado por párrafos y ser fácil de entender.
4. Antecedentes médicos del paciente
Es el historial de su salud. Y se organiza dependiendo de su naturaleza.
Antecedentes mórbidos: El paciente debe contar otras afecciones, traumatismos, operaciones que le han hecho durante sus años de vida.
Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menciona si tuvo embarazos, sus períodos menstruales, si toma anticonceptivos, entre otros.
Antecedentes epidemiológicos: comprende toda información sobre las condiciones socioeconómicas del paciente. Describe dónde vive, en qué condiciones se encuentra el techo, piso, paredes. Con cuántas personas vive. En ella hay que exponer todas las condiciones socio-sanitarias que pueda representar un riesgo para la salud del paciente.
Hábitos del paciente: Informar lo que hace y consume diariamente. Bebidas que toma, si es adicto al alcohol o bebe en reuniones sociales moderadamente. Si es fumador. Asimismo, debe incluir su rutina de alimentación.
Medicamentos: El paciente tiene que decir cuáles son los medicamentos que está tomando regularmente. En qué cantidad, sus nombres. Si previo a la consulta necesitó ingerir uno de ellos.
Alergias presentes: Son muy significativas, ya que pueden tener como consecuencias muchos problemas para el paciente.
Antecedentes sociales: En este punto se estudian temas personales del paciente que facilitan conocerlo mejor. Para evaluar y a su vez entender cómo la enfermedad afecta a la persona y qué ayuda podría llegar a requerir en el ámbito familiar, laboral y amistoso.
Antecedentes familiares: Se plasman afecciones que presenten o hayan manifestado familiares muy cercanos, ya que puede haber una alta probabilidad de heredarlas.
5. Inmunizaciones
Aquí se anexan las vacunas con las que el paciente ha completado su Exploración complementaria
El personal médico debe incluir los resultados de los estudios para clínicos realizados en apoyo al diagnóstico del paciente. Pueden ser exámenes de laboratorio, electrocardiogramas, pruebas por imágenes como radiografías o especiales por patologías, esquema de vacunación o su ficha de las mismas.
6. Tratamiento
Es el plan de ejecución de acciones farmacológicas, quirúrgicas o mecánicas, que el personal de salud presume la viabilidad de la sanación y curación del paciente o el alivio de los síntomas.
En conclusión, podemos decir que las partes de la historia clínica comprende cinco componentes principales y son:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias.
Diagnóstico.
Pronóstico.
Tratamiento.
Formato del expediente clínico
La historia clínica es una herramienta importante para los profesionales de la salud y debe cumplir con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud de cada país.
- Por ejemplo, en México, se establece en la Norma 004 y Norma 024 lo que deben llevar estos documentos médicos en la la Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012 y NOM-004-SSA3-2012 para el correcto cumplimiento de lo que regula COFEPRIS.
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Preguntas frecuentes sobre la historia clínica
¿Quién puede acceder a mi historia clínica?
Según la OMS, el uso de la historia clínica debe proteger la privacidad y cumplir estándares éticos y legales, por ello solo el personal médico autorizado que participa en tu atención. El acceso está regulado por leyes de protección de datos y confidencialidad médica.
¿Puedo ver mi propia historia clínica?
Sí. En la mayoría de los países, el paciente tiene derecho a solicitar y revisar su historia clínica. Puede pedirse una copia física o acceder vía portales de salud electrónica (HCE).
¿Es confidencial la historia clínica?
Sí. Está protegida por normas de confidencialidad médica y leyes de privacidad. Compartirla sin tu consentimiento es ilegal, salvo excepciones autorizadas (por orden judicial, emergencias, etc.).
¿Qué diferencia hay entre historia clínica física y electrónica?
La tradicional historia física: se guarda en papel, es más difícil de consultar o compartir entre médicos. Mientra que la historia Electrónica (HCE): se gestiona digitalmente, mejora la seguridad, la velocidad de acceso y la interoperabilidad entre instituciones.
¿Qué pasa si hay errores en mi historia clínica?
Puedes solicitar su corrección mediante un trámite formal. Es tu derecho que los datos de salud reflejen la realidad clínica de forma precisa.
¿Cuánto tiempo se conserva una historia clínica?
Depende de la legislación de cada país. Por ejemplo, en muchos lugares deben conservarse entre 5 y 15 años tras la última atención o fallecimiento del paciente.