{"id":1150,"date":"2025-07-22T12:13:21","date_gmt":"2025-07-22T18:13:21","guid":{"rendered":"https:\/\/agendapro.com\/blog\/?p=1150"},"modified":"2025-07-23T12:26:22","modified_gmt":"2025-07-23T18:26:22","slug":"como-hacer-una-historia-clinica-psicologica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/agendapro.com\/blog\/como-hacer-una-historia-clinica-psicologica\/","title":{"rendered":"Historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica: Modelo, elementos y ejemplo descargable en PDF"},"content":{"rendered":"\n<p>Como profesional de la salud, sabemos que siempre tienes el tiempo justo y es crucial tener toda la informaci\u00f3n de tus pacientes organizada, accesible y optimizada. Lo recomendable es llevar la historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica de forma digital para automatizar el proceso y no perder tiempo llenando estos documentos.<\/p>\n\n\n\n<p>Sin embargo, si llevar las historias cl\u00ednicas en papel a\u00fan, te compartimos el modelo de historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica que se recomienda para que no omitas ning\u00fan detalle importante. Aqu\u00ed te explicaremos c\u00f3mo hacer una historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica desde cero.<\/p>\n\n\n\n<!--more-->\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">\u00bfQu\u00e9 es un modelo de historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica?<\/h2>\n\n\n\n<p><span style=\"font-size: revert; color: initial; font-family: -apple-system, BlinkMacSystemFont, 'Segoe UI', Roboto, Oxygen-Sans, Ubuntu, Cantarell, 'Helvetica Neue', sans-serif; font-weight: var(--bs-body-font-weight);\">Un <\/span><strong style=\"font-size: revert; color: initial; font-family: -apple-system, BlinkMacSystemFont, 'Segoe UI', Roboto, Oxygen-Sans, Ubuntu, Cantarell, 'Helvetica Neue', sans-serif;\">modelo de <a href=\"https:\/\/www.iztacala.unam.mx\/carreras\/psicologia\/psiclin\/vol25num1\/Vol25No1Art8.pdf?utm_source=chatgpt.com\">historia cl\u00ednica (HC)<\/a> psicol\u00f3gica<\/strong><span style=\"font-size: revert; color: initial; font-family: -apple-system, BlinkMacSystemFont, 'Segoe UI', Roboto, Oxygen-Sans, Ubuntu, Cantarell, 'Helvetica Neue', sans-serif; font-weight: var(--bs-body-font-weight);\"> es un formato estructurado utilizado por los psic\u00f3logos para recopilar, organizar y documentar informaci\u00f3n relevante sobre un paciente, con el fin de evaluar su estado emocional, mental y social, realizar un diagn\u00f3stico adecuado y planificar el tratamiento.<\/span><\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">\u00bfC\u00f3mo hacer una historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica?<\/h2>\n\n\n\n<div>\n<p>La historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica es un instrumento esencial que recopila informaci\u00f3n relevante sobre un paciente que busca atenci\u00f3n psicol\u00f3gica. La documentaci\u00f3n completa y accesible de esta historia cl\u00ednica facilita la comunicaci\u00f3n entre especialistas y mejora la gesti\u00f3n de recetas digitales.<\/p>\n<p>La recopilaci\u00f3n de datos es una parte esencial de la historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica, centralizando y haciendo accesible toda la informaci\u00f3n m\u00e9dica del paciente.<\/p>\n<\/div>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter is-resized\"><img decoding=\"async\" width=\"300\" height=\"200\" src=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/head-of-private-medical-clinic-2023-11-27-05-21-16-utc-300x200.webp\" alt=\"\" class=\"wp-image-8676\" style=\"width:540px;height:auto\" title=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/como-crear-una-base-de-datos-de-clientes-exitosa\/\" srcset=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/head-of-private-medical-clinic-2023-11-27-05-21-16-utc-300x200.webp 300w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/head-of-private-medical-clinic-2023-11-27-05-21-16-utc-1024x683.webp 1024w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/head-of-private-medical-clinic-2023-11-27-05-21-16-utc-768x512.webp 768w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/head-of-private-medical-clinic-2023-11-27-05-21-16-utc-1536x1024.webp 1536w\" sizes=\"(max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/figure><\/div>\n\n\n<p><span style=\"font-weight: bold;\"><\/span><\/p>\n\n\n\n<p><span style=\"font-weight: bold;\">Este documento permite evaluar, diagnosticar y proporcionar un tratamiento adecuado <\/span>a aquellas personas que solicitan ayuda para mejorar su bienestar mental.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Datos de identificaci\u00f3n.<\/li>\n\n\n\n<li>Motivo de consulta.<\/li>\n\n\n\n<li>Antecedentes personales.<\/li>\n\n\n\n<li>Antecedentes familiares.<\/li>\n\n\n\n<li>Historia del desarrollo.<\/li>\n\n\n\n<li>Evaluaci\u00f3n psicol\u00f3gica.<\/li>\n\n\n\n<li>Diagn\u00f3stico.<\/li>\n\n\n\n<li>Plan de tratamiento.<\/li>\n\n\n\n<li>Progreso y notas de sesi\u00f3n.<\/li>\n\n\n\n<li>Consentimiento informado: Documento firmado por el paciente que demuestra su comprensi\u00f3n de los objetivos, riesgos y beneficios del tratamiento.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">C\u00f3mo hacer una historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica paso a paso<\/h2>\n\n\n\n<p>Aunque existen m\u00faltiples modelos, la estructura b\u00e1sica de toda historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica profesional debe incluir las siguientes secciones:<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li><p data-start=\"2007\" data-end=\"2106\"><strong data-start=\"2007\" data-end=\"2034\">Datos de identificaci\u00f3n<\/strong>: Nombre, edad, g\u00e9nero, ocupaci\u00f3n, nivel educativo, domicilio, contacto.<\/p><\/li>\n\n\n\n<li><p data-start=\"2110\" data-end=\"2182\"><strong data-start=\"2110\" data-end=\"2132\">Motivo de consulta<\/strong>: \u00bfPor qu\u00e9 busca ayuda el paciente? \u00bfDesde cu\u00e1ndo?<\/p><\/li>\n\n\n\n<li><p data-start=\"2186\" data-end=\"2334\"><strong data-start=\"2186\" data-end=\"2226\">Antecedentes personales y familiares<\/strong>: Historia m\u00e9dica y psicol\u00f3gica, consumo de sustancias, antecedentes de enfermedades mentales en la familia.<\/p><\/li>\n\n\n\n<li><p data-start=\"2338\" data-end=\"2480\"><strong data-start=\"2338\" data-end=\"2365\">Historia del desarrollo<\/strong>: Datos relevantes de la infancia, adolescencia, relaciones familiares, logros escolares, conductas significativas.<\/p><\/li>\n\n\n\n<li><p data-start=\"2484\" data-end=\"2578\"><strong data-start=\"2484\" data-end=\"2510\">Evaluaci\u00f3n psicol\u00f3gica<\/strong>: Observaciones cl\u00ednicas, pruebas aplicadas, diagn\u00f3stico preliminar.<\/p><\/li>\n\n\n\n<li><p data-start=\"2582\" data-end=\"2650\"><strong data-start=\"2582\" data-end=\"2597\">Diagn\u00f3stico<\/strong>: Seg\u00fan <a href=\"https:\/\/www.federaciocatalanatdah.org\/wp-content\/uploads\/2018\/12\/dsm5-manualdiagnsticoyestadisticodelostrastornosmentales-161006005112.pdf\">criterios DSM-5<\/a> u otra clasificaci\u00f3n vigente.<\/p><\/li>\n\n\n\n<li><p data-start=\"2654\" data-end=\"2741\"><strong data-start=\"2654\" data-end=\"2677\">Plan de tratamiento<\/strong>: Tipo de terapia propuesta, frecuencia, objetivos terap\u00e9uticos.<\/p><\/li>\n\n\n\n<li><p data-start=\"2745\" data-end=\"2810\"><strong data-start=\"2745\" data-end=\"2776\">Notas de sesi\u00f3n y evoluci\u00f3n<\/strong>: Registro cronol\u00f3gico del avance.<\/p><\/li>\n\n\n\n<li><p data-start=\"2814\" data-end=\"2920\"><strong data-start=\"2814\" data-end=\"2842\">Consentimiento informado<\/strong>: Documento firmado por el paciente donde autoriza el tratamiento psicol\u00f3gico.<\/p><\/li>\n<\/ol>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full\"><img decoding=\"async\" width=\"225\" height=\"225\" src=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/02\/images-2-1.webp\" alt=\"\" class=\"wp-image-12462\" srcset=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/02\/images-2-1.webp 225w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/02\/images-2-1-150x150.webp 150w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/02\/images-2-1-100x100.webp 100w\" sizes=\"(max-width: 225px) 100vw, 225px\" \/><\/figure><\/div>\n\n\n<div data-wp-interactive=\"core\/file\" class=\"wp-block-file\"><object data-wp-bind--hidden=\"!state.hasPdfPreview\" hidden class=\"wp-block-file__embed\" data=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/Formato_Historia_Clinica_Psicologica.pdf\" type=\"application\/pdf\" style=\"width:100%;height:600px\" aria-label=\"Incrustado de Formato_Historia_Clinica_Psicologica.\"><\/object><a id=\"wp-block-file--media-0b4154b8-13c1-4ad7-a1a7-a8eac945e815\" href=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/Formato_Historia_Clinica_Psicologica.pdf\">Formato_Historia_Clinica_Psicologica<\/a><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/Formato_Historia_Clinica_Psicologica.pdf\" class=\"wp-block-file__button wp-element-button\" download aria-describedby=\"wp-block-file--media-0b4154b8-13c1-4ad7-a1a7-a8eac945e815\">Descarga<\/a><\/div>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-center\"><\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Elementos de una historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica<\/h2>\n\n\n\n<div data-pm-slice=\"2 4 []\">\n<p>Existen diferentes modelos de historias cl\u00ednicas para psic\u00f3logos, sin embargo, todas parten de esta base fundamental. Una <a href=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/como-crear-una-base-de-datos-de-clientes-exitosa\/\">base de datos organizada<\/a> es crucial para gestionar las historias cl\u00ednicas de manera eficiente. Dependiendo de la cl\u00ednica psicol\u00f3gica o de la especialidad pueden a\u00f1adirse m\u00e1s campos, y el <a href=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/formato-de-historia-clinica-psicologica\/\">formato de la historia cl\u00ednica<\/a> puede variar para adaptarse a las necesidades espec\u00edficas de cada caso.<\/p>\n<ol>\n<li><strong>Datos generales del paciente:<\/strong> nombre, apellidos, edad. Direcci\u00f3n. Profesi\u00f3n, estado civil. Tel\u00e9fonos.<\/li>\n<li><strong>Motivo por el cual acude a la consulta.<\/strong> La dolencia o malestar que presenta. Escribir de forma breve y textual las razones por la cual solicit\u00f3 la cita. Fecha en la que iniciaron los s\u00edntomas y no olvidar acotar si hubo acontecimientos que lo originaron, para asociar su aparici\u00f3n.<\/li>\n<li><strong>Incluir antecedentes del paciente.<\/strong> Si fue sometido a una operaci\u00f3n quir\u00fargica o sufri\u00f3 una enfermedad anteriormente. Se deben incluir los problemas psicol\u00f3gicos que ha sufrido, as\u00ed como su desarrollo psicomotor y del lenguaje. H\u00e1bitos de su alimentaci\u00f3n diaria y del sue\u00f1o (este \u00faltimo punto es de gran importancia, saber si cumple las 8 horas reglamentarias para dormir o si se pasa y le cuesta despertar por las ma\u00f1anas.<\/li>\n<li><strong>Historia familiar.<\/strong> Decir si alguno de sus padres o parientes pas\u00f3 por una enfermedad grave o si tienen relaci\u00f3n con el mismo caso por el cual acudi\u00f3 a la consulta.<\/li>\n<\/ol>\n<\/div>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Ejemplo de historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica<\/h2>\n\n\n\n<p>A continuaci\u00f3n, te presentamos un ejemplo simplificado de una historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica:<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-1-historia-clinica-psicologica\">1. Historia Cl\u00ednica Psicol\u00f3gica<\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Datos de Identificaci\u00f3n:<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Nombre: Juan P\u00e9rez<\/li>\n\n\n\n<li>Edad: 28 a\u00f1os<\/li>\n\n\n\n<li>G\u00e9nero: Masculino<\/li>\n\n\n\n<li>Direcci\u00f3n: Calle Principal #123, Ciudad ABC<\/li>\n\n\n\n<li>N\u00famero de Tel\u00e9fono: (123) 456-7890<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-2-motivo-de-consulta\">2. Motivo de Consulta<\/h3>\n\n\n\n<p>Juan acude a buscar ayuda psicol\u00f3gica debido a una creciente sensaci\u00f3n de ansiedad y preocupaci\u00f3n constante en su vida diaria. Experimenta ataques de p\u00e1nico, dificultades para dormir y se siente abrumado por el estr\u00e9s en su trabajo.<\/p>\n\n\n\n<p>La historia cl\u00ednica electr\u00f3nica facilita la asistencia personalizada al paciente, permitiendo a los profesionales de la salud acceder r\u00e1pidamente a la informaci\u00f3n m\u00e9dica relevante y adaptar el tratamiento a las necesidades espec\u00edficas de cada individuo.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-3-antecedentes-personales\">3. Antecedentes Personales<\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Historia de vida: Juan creci\u00f3 en un entorno familiar estable y saludable. Tiene una licenciatura en administraci\u00f3n de empresas y trabaja a tiempo completo en una empresa financiera.<\/li>\n\n\n\n<li>Historial m\u00e9dico: No se reportan problemas m\u00e9dicos significativos.<\/li>\n\n\n\n<li>Consumo de sustancias: No consume drogas ilegales ni abusa del alcohol.<\/li>\n\n\n\n<li>Antecedentes psicol\u00f3gicos: No ha recibido tratamiento psicol\u00f3gico en el pasado.<\/li>\n\n\n\n<li>Antecedentes Familiares: No se conocen antecedentes familiares de trastornos de salud mental.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-4-historia-del-desarrollo\">4. Historia del Desarrollo<\/h3>\n\n\n\n<p>Juan informa que ha sido una persona perfeccionista desde la infancia. Siempre ha sentido la presi\u00f3n de ser exitoso en su carrera y ha lidiado con altos niveles de estr\u00e9s durante su vida adulta.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-5-evaluacion-psicologica\">5. Evaluaci\u00f3n Psicol\u00f3gica<\/h3>\n\n\n\n<p>Se han realizado pruebas de ansiedad y depresi\u00f3n, que indican s\u00edntomas significativos de ansiedad generalizada y ataques de p\u00e1nico.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-6-diagnostico\">6. Diagn\u00f3stico<\/h3>\n\n\n\n<p>Juan ha sido diagnosticado con trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de p\u00e1nico.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-7-plan-de-tratamiento\">7. Plan de Tratamiento<\/h3>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Se recomienda realizar terapia cognitivo-conductual para abordar los s\u00edntomas de ansiedad y p\u00e1nico.<\/li>\n\n\n\n<li>Se discuten estrategias de afrontamiento y t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n.<\/li>\n\n\n\n<li>Se sugiere considerar la posibilidad de consultar a un psiquiatra para evaluar la necesidad de medicaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-8-progreso-y-notas-de-sesion\">8. Progreso y Notas de Sesi\u00f3n<\/h3>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Se programan sesiones de terapia una vez a la semana.<\/li>\n\n\n\n<li>Se lleva a cabo una evaluaci\u00f3n continua del progreso y la respuesta al tratamiento.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-9-consentimiento-informado\">9. Consentimiento Informado<\/h3>\n\n\n\n<p>Juan firma un consentimiento informado que describe los objetivos y los procedimientos de tratamiento.<\/p>\n\n\n\n<p>Este es un ejemplo simplificado y gen\u00e9rico de una historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica. En la pr\u00e1ctica, las historias cl\u00ednicas son m\u00e1s detalladas y se adaptan a las necesidades espec\u00edficas de cada paciente, manteniendo la confidencialidad y el respeto por la privacidad.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Importancia de la historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica<\/h2>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter is-resized\"><img decoding=\"async\" width=\"300\" height=\"200\" src=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/business-analytics-with-charts-marketing-financi-2024-12-19-19-29-52-utc-300x200.webp\" alt=\"\" class=\"wp-image-8639\" style=\"width:526px;height:auto\" title=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/como-crear-una-base-de-datos-de-clientes-exitosa\/\" srcset=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/business-analytics-with-charts-marketing-financi-2024-12-19-19-29-52-utc-300x200.webp 300w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/business-analytics-with-charts-marketing-financi-2024-12-19-19-29-52-utc-1024x683.webp 1024w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/business-analytics-with-charts-marketing-financi-2024-12-19-19-29-52-utc-768x512.webp 768w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/business-analytics-with-charts-marketing-financi-2024-12-19-19-29-52-utc-1536x1024.webp 1536w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/business-analytics-with-charts-marketing-financi-2024-12-19-19-29-52-utc-2048x1365.webp 2048w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/business-analytics-with-charts-marketing-financi-2024-12-19-19-29-52-utc-150x100.webp 150w\" sizes=\"(max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/figure><\/div>\n\n\n<p>En l\u00edneas generales, <strong>la historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica es un documento que contiene informaci\u00f3n real sobre el estado de salud del paciente en el pasado y presente.<\/strong> A partir de all\u00ed, su vital importancia. En ese sentido, el documento debe indicar todas las enfermedades que le ha tocado vivir, acompa\u00f1ado del discurso sobre su historial familiar.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>El <strong>perfil social del paciente<\/strong> tambi\u00e9n es un aspecto a incluir para aprender c\u00f3mo hacer una historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica. Aqu\u00ed se resumen las relaciones con las personas de su entorno m\u00e1s cercano, en el \u00e1mbito laboral y familiar. Parejas a lo largo de su vida, amistades y compa\u00f1eros de trabajo, en su etapa de infancia y la adolescencia.<\/li>\n\n\n\n<li>Por otro lado,<strong> la personalidad <\/strong>en la historia se refiere a aquellas caracter\u00edsticas psicol\u00f3gicas que predominan m\u00e1s en la persona durante la consulta. El especialista las va detectando mientras va realizando la entrevista al paciente.<\/li>\n\n\n\n<li>Otros detalles importantes que descubre es su apariencia general (f\u00edsica y actitud), el estado de conciencia y \u00e1nimo as\u00ed como la actividad motora.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-partes-de-una-historia-clinica-en-psicologia\">Partes de una historia cl\u00ednica en psicolog\u00eda<\/h2>\n\n\n\n<p>Para saber c\u00f3mo hacer una historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica hay que tomar en cuenta las tres partes indispensables en un modelo de historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><p style=\"text-align: justify;\"><strong>Narrativa:<\/strong> El psic\u00f3logo explora el estado mental del paciente para encontrar datos objetivos que le aport\u00f3 su familia. Sumado a los subjetivos, que son los que transcribe (entre comillas) con las propias palabras que le dijo durante la sesi\u00f3n de consulta.<\/p><\/li>\n\n\n\n<li><strong>Cr\u00edtica:<\/strong> Se especifica el diagn\u00f3stico encontrado y el tratamiento que debe cumplir y seguir el paciente.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Reflexiva:<\/strong> Son las conclusiones tomadas por el especialista en salud mental, luego de terminado el encuentro con la persona tratante.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">\u00bfPor qu\u00e9 digitalizar la historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica?<\/h2>\n\n\n\n<p>Si a\u00fan llevas historias cl\u00ednicas en papel, es momento de considerar la <a href=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/digitalizacion-de-documentos-en-consultorios-medicos\/\">transici\u00f3n a lo digital<\/a>. Las ventajas son m\u00faltiples:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Acceso r\u00e1pido desde cualquier dispositivo.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/seguridad-de-datos-en-clinicas\/\">Seguridad en el almacenamiento y respaldo de datos.<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/seguimiento-de-clientes\/\">Seguimiento detallado <\/a>del progreso del paciente.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/automatizacion-de-procesos-clinicos\/\">Automatizaci\u00f3n de tareas administrativas.<\/a><\/li>\n\n\n\n<li>Menor riesgo de p\u00e9rdida o deterioro de la informaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"index-4\"><strong>AgendaPro facilita la gesti\u00f3n de la Historia Cl\u00ednica&nbsp;<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>AgendaPro es el&nbsp;<a href=\"https:\/\/agendapro.com\/mx\/psicologos\/software-para-psicologos\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">softwares para psic\u00f3logos<\/a> m\u00e1s completo del mercado. C<strong>uenta con m\u00e1s de 30 herramientas para facilitar la administraci\u00f3n de tu centro.&nbsp;<\/strong>Algunas de las m\u00e1s solicitadas son:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/agenda-online\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Agenda m\u00e9dica online <\/a>para que los pacientes agenden de forma aut\u00f3noma a cualquier hora del d\u00eda.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/recordatorios-automaticos\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Env\u00edo autom\u00e1tico de recordatorios<\/a>\u00a0para que los pacientes confirmen y asistan puntuales a sus cita.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>C\u00e1lculo autom\u00e1tico de comisiones<\/strong> para cada profesional que labore en la cl\u00ednica.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/sistema-de-caja\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Corte de caja<\/a>\u00a0autom\u00e1tico.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/reportes-de-gestion\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Reportes generales<\/a>\u00a0del estado de la cl\u00ednica, estos reportes se pueden comparar con periodos anteriores e incluso conocer las proyecciones de tu negocio.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Control de inventario<\/strong> con alarmas ante escasez de producto.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>T\u00fa tambi\u00e9n optimiza la <a href=\"\/blog\/tipos-de-software-medico\">gesti\u00f3n de tu centro de salud<\/a> y ve crecer tu negocio hasta un 50% en el primer a\u00f1o, as\u00ed como nuestros miles de clientes.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"787\" src=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/Captura-de-pantalla-2025-01-13-a-las-4.56.14\u202fp.\u202fm-1024x787.webp\" alt=\"\" class=\"wp-image-8679\" srcset=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/Captura-de-pantalla-2025-01-13-a-las-4.56.14\u202fp.\u202fm-1024x787.webp 1024w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/Captura-de-pantalla-2025-01-13-a-las-4.56.14\u202fp.\u202fm-300x230.webp 300w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/Captura-de-pantalla-2025-01-13-a-las-4.56.14\u202fp.\u202fm-768x590.webp 768w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/Captura-de-pantalla-2025-01-13-a-las-4.56.14\u202fp.\u202fm-130x100.webp 130w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2025\/01\/Captura-de-pantalla-2025-01-13-a-las-4.56.14\u202fp.\u202fm.webp 1130w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/figure>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Modelo de historia cl\u00ednica para psic\u00f3logos<\/h2>\n\n\n\n<p>La Universidad de Buenos Aires, comparte un claro ejemplo de c\u00f3mo usar un modelo de historia cl\u00ednica para psic\u00f3logos o <span style=\"font-size: revert; text-align: left; color: initial; font-family: -apple-system, BlinkMacSystemFont, 'Segoe UI', Roboto, Oxygen-Sans, Ubuntu, Cantarell, 'Helvetica Neue', sans-serif; font-weight: var(--bs-body-font-weight);\">Formato de historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica<\/span><\/p>\n\n\n\n<div class=\"data text-center text-md-start d-flex flex-wrap flex-md-nowrap align-items-center justify-content-center justify-content-md-start fs-13\">\n<div class=\"author-info\">&nbsp;<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n<p>.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/2356021.fs1.hubspotusercontent-na1.net\/hubfs\/2356021\/Captura%20de%20pantalla%202024-01-25%20134851.webp\" alt=\"historia clinica psicol\u00f3gica\"\/><\/figure>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/2356021.fs1.hubspotusercontent-na1.net\/hubfs\/2356021\/Captura%20de%20pantalla%202024-01-25%20134942.webp\" alt=\"historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica\"\/><\/figure>\n\n\n\n<p><\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/2356021.fs1.hubspotusercontent-na1.net\/hubfs\/2356021\/Captura%20de%20pantalla%202024-01-25%20134926.webp\" alt=\"historia cl\u00ednica para psicologos\"\/><\/figure>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-errores-frecuentes-al-hacer-una-historia-clinica\">Errores frecuentes al hacer una historia cl\u00ednica<\/h2>\n\n\n\n<p>La historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica no es solo un archivo administrativo; es una herramienta diagn\u00f3stica, terap\u00e9utica y legal. La omisi\u00f3n o incorrecta recolecci\u00f3n de datos puede afectar el curso del tratamiento, la interpretaci\u00f3n del estado del paciente o incluso la protecci\u00f3n jur\u00eddica del profesional.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Omisi\u00f3n de datos clave del paciente:<\/strong> No registrar informaci\u00f3n b\u00e1sica como nombre completo, fecha de nacimiento, antecedentes m\u00e9dicos o motivo de consulta afecta el contexto cl\u00ednico.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Falta de estructura en la redacci\u00f3n:<\/strong> Presentar la historia cl\u00ednica sin secciones claras (datos personales, motivo de consulta, diagn\u00f3stico, etc.) complica la interpretaci\u00f3n profesional.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Uso de lenguaje ambiguo o poco profesional:<\/strong> Frases vagas o juicios personales pueden comprometer la objetividad y el valor cl\u00ednico del documento.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Ausencia de diagn\u00f3stico o hip\u00f3tesis diagn\u00f3stica:<\/strong> No plantear un diagn\u00f3stico (aunque sea presuntivo) limita la planificaci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>No incluir antecedentes relevantes:<\/strong> Ignorar aspectos familiares, escolares, sociales o m\u00e9dicos reduce la comprensi\u00f3n integral del caso.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Errores ortogr\u00e1ficos y gramaticales:<\/strong> Lo cual afecta la presentaci\u00f3n profesional del documento y pueden llevar a malinterpretaciones.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Falta de <a href=\"https:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?pid=S1130-52742020000200001&amp;script=sci_arttext&amp;utm_source=chatgpt.com\">consentimiento informado<\/a>:<\/strong> No mencionar si el paciente autoriz\u00f3 la recolecci\u00f3n y manejo de datos vulnera principios \u00e9ticos.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>No registrar observaciones cl\u00ednicas:<\/strong> Omitir comportamientos, actitudes o respuestas durante la entrevista empobrece el an\u00e1lisis psicol\u00f3gico.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Diagn\u00f3sticos sin justificaci\u00f3n:<\/strong> Presentar un diagn\u00f3stico sin respaldo de pruebas o criterios cl\u00ednicos puede ser riesgoso y poco \u00e9tico.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>No actualizar la historia cl\u00ednica peri\u00f3dicamente:<\/strong> Dejar el documento desactualizado hace que pierda vigencia y relevancia en el seguimiento del paciente.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Consideraciones finales sobre c\u00f3mo hacer una historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica<\/h2>\n\n\n\n<p>En suma, <strong>la historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica se trata de un documento donde se describen detalladamente las manifestaciones de la enfermedad, incluyendo fecha de inicio y duraci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>El licenciado en psicolog\u00eda est\u00e1 en el deber de <span style=\"font-weight: bold;\">hacer una cronolog\u00eda de cada uno de los eventos<\/span>, desde el momento que aparecieron los s\u00edntomas hasta el d\u00eda de la consulta.<\/li>\n\n\n\n<li>No puede faltar establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y el c\u00f3mo ha sido una traba en su actualidad, para desenvolverse en su rutina diaria laboral y familiar.<\/li>\n\n\n\n<li>Aunque represente un mal recuerdo para el paciente, hay que incluir el impacto del trastorno y los cambios que sufri\u00f3 debido a ello en sus relaciones interpersonales. Incluyendo su vida \u00edntima, \u00e1mbito laboral, patrones de sue\u00f1o y peso corporal. Tambi\u00e9n explorar su capacidad para asumir responsabilidades.<\/li>\n\n\n\n<li>De igual manera, no s\u00f3lo es preciso plasmar la informaci\u00f3n que se nos comunica tal y como venga.<\/li>\n\n\n\n<li><span style=\"font-weight: bold;\">Es relevante apuntar nuestras impresiones que recojan otros detalles<\/span>, como la comunicaci\u00f3n no verbal, los gestos que hace en su rostro. Fijarse si esquiva la mirada, si huye a mirar de frente al psic\u00f3logo (normalmente cuando esto sucede es porque oculta algo o no dice la verdad del todo), entre otros aspectos a considerar.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>As\u00ed, <strong>la historia cl\u00ednica es el \u00fanico medio que permite organizar todos los datos que se reciben en la sesi\u00f3n,<\/strong> desde la primera vez que se eval\u00faa ante su presencia en el consultorio del psic\u00f3logo. All\u00ed se anotan los aspectos m\u00e1s relevantes que emiti\u00f3 la persona en su discurso y todo lo que se trabaj\u00f3 junto a \u00e9l.<\/p>\n\n\n\n<p>En suma, la <a href=\"\/blog\/herramientas-de-la-psicologia\">historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica<\/a> es de vital importancia. Te recomendamos utilizar una herramienta como un&nbsp;<strong>software personalizado&nbsp;<\/strong>para almacenar esta informaci\u00f3n de manera segura y centralizada, bien si eres psic\u00f3logo independiente o trabajas para alguna cl\u00ednica o centro de salud. <span style=\"font-weight: bold;\">\u00a1Desde AgendaPro podemos ayudarte!<\/span><\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Preguntas frecuentes sobre la historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica<\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-quien-debe-elaborar-la-historia-clinica-psicologica\">\u00bfQui\u00e9n debe elaborar la historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica?<\/h3>\n\n\n\n<p>La historia cl\u00ednica debe ser elaborada exclusivamente por un profesional de la salud mental autorizado, como un psic\u00f3logo cl\u00ednico o terapeuta certificado. Esta responsabilidad no puede delegarse en asistentes ni practicantes sin supervisi\u00f3n. El profesional debe tener competencias \u00e9ticas y t\u00e9cnicas para recopilar, interpretar y almacenar la informaci\u00f3n de forma confidencial y segura.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">\u00bfEs obligatorio que un psic\u00f3logo lleve historia cl\u00ednica?<\/h3>\n\n\n\n<p>S\u00ed. En la mayor\u00eda de los pa\u00edses, los c\u00f3digos de \u00e9tica profesional, las leyes sanitarias y los reglamentos de los colegios de psic\u00f3logos establecen la <strong>obligatoriedad de llevar una historia cl\u00ednica completa<\/strong> por cada paciente atendido. Omitir este documento puede constituir una falta \u00e9tica grave, especialmente si se requiere demostrar la atenci\u00f3n brindada ante una evaluaci\u00f3n legal o administrativa.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">\u00bfCu\u00e1nto tiempo debe conservarse una historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica?<\/h3>\n\n\n\n<p>El tiempo de conservaci\u00f3n var\u00eda seg\u00fan la normativa local. Por ejemplo, en pa\u00edses como M\u00e9xico o Espa\u00f1a, se exige guardar la historia cl\u00ednica durante al menos <strong>5 a\u00f1os despu\u00e9s del \u00faltimo contacto con el paciente<\/strong>. Sin embargo, muchas cl\u00ednicas optan por conservarla hasta 10 a\u00f1os como medida de respaldo legal. Es importante que esta informaci\u00f3n se almacene en sistemas seguros, digitales o f\u00edsicos, con acceso restringido.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">\u00bfEs confidencial la historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica?<\/h3>\n\n\n\n<p>Absolutamente. Toda la informaci\u00f3n registrada en una historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica es <strong>estrictamente confidencial<\/strong>. Solo puede ser compartida con autorizaci\u00f3n expl\u00edcita del paciente o por requerimiento legal. Los psic\u00f3logos est\u00e1n obligados por ley y por su c\u00f3digo deontol\u00f3gico a proteger esta informaci\u00f3n bajo estrictos criterios de confidencialidad y \u00e9tica profesional.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">\u00bfSe puede entregar una copia de la historia cl\u00ednica al paciente?<\/h3>\n\n\n\n<p>S\u00ed, el paciente tiene derecho a solicitar y recibir una copia de su historia cl\u00ednica, salvo que existan razones cl\u00ednicas justificadas que lo desaconsejen (por ejemplo, si puede generarle da\u00f1o psicol\u00f3gico directo). Este derecho est\u00e1 amparado por la mayor\u00eda de las leyes de salud y protecci\u00f3n de datos personales. Sin embargo, el profesional debe asegurarse de explicarle correctamente el contenido y evitar malinterpretaciones.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">\u00bfQu\u00e9 consecuencias puede tener no elaborar una historia cl\u00ednica?<\/h3>\n\n\n\n<p>No contar con una historia cl\u00ednica representa un grave riesgo legal y profesional. Ante una demanda, auditor\u00eda o conflicto \u00e9tico, el psic\u00f3logo no tendr\u00eda c\u00f3mo probar el contenido de sus intervenciones ni la evoluci\u00f3n del paciente. Adem\u00e1s, se compromete la calidad del tratamiento, ya que sin registro sistem\u00e1tico se dificulta evaluar avances, ajustar el plan terap\u00e9utico o derivar correctamente.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Como profesional de la salud, sabemos que siempre tienes el tiempo justo y es crucial tener toda la informaci\u00f3n de&#8230;<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":1151,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[48],"tags":[],"class_list":["post-1150","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-info-para-medicos"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO Premium plugin v22.8 (Yoast SEO v22.8) - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Historia cl\u00ednica psicol\u00f3gica: Modelos y ejemplo descargable en PDF<\/title>\n<meta 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