{"id":1152,"date":"2025-01-31T14:21:26","date_gmt":"2025-01-31T20:21:26","guid":{"rendered":"https:\/\/agendapro.com\/blog\/?p=1152"},"modified":"2025-12-17T15:49:33","modified_gmt":"2025-12-17T21:49:33","slug":"como-elaborar-un-expediente-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/agendapro.com\/blog\/como-elaborar-un-expediente-clinico\/","title":{"rendered":"C\u00f3mo elaborar un expediente cl\u00ednico y sus implicaciones\u00a0(en M\u00e9xico)"},"content":{"rendered":"

Empecemos por su definici\u00f3n: un expediente cl\u00ednico<\/strong> es una especie de informe donde se asientan las caracter\u00edsticas m\u00e1s relevantes en la salud de un paciente. Por lo tanto, se puede decir que es ese documento \u201cmadre\u201d que engloba todo lo que se refiere a la atenci\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n te explicaremos c\u00f3mo elaborar un expediente cl\u00ednico y cu\u00e1les son sus implicancias en M\u00e9xico<\/strong>. Mientras mejor se haga, se obtendr\u00e1n mayores elementos en caso de una demanda por negligencia, impericia, entre otras. Tambi\u00e9n puede facilitar la atenci\u00f3n de los pacientes y evitar problemas m\u00e9dicos-legales.<\/p>\n

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Importancia del expediente cl\u00ednico<\/h2>\n

Uno de los aspectos fundamentales de un expediente cl\u00ednico es que este debe ser confidencial, ya que siempre contiene informaci\u00f3n sobre el estado f\u00edsico y mental de la persona tratada, como resultado de la entrevista entre m\u00e9dico y paciente, le corresponde a \u00e9l \u00fanicamente. Podemos decir que es una suerte de minuta de cada caso cl\u00ednico que llega al hospital donde se esbozan criterios m\u00e9dicos respecto a un padecimiento o sospecha cl\u00ednica que en algunos casos no son conclusivos.<\/p>\n

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\u00bfQu\u00e9 incluye un expediente cl\u00ednico?<\/h2>\n

Es indispensable abrir expediente cl\u00ednico a cada nuevo paciente que se presenta al centro asistencial, para lo cual la Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012<\/strong><\/a> dicta los elementos que tienen que constituirlo. Para elaborar un expediente cl\u00ednico es necesario seguir los siguientes pasos.<\/p>\n

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  1. Tener una carpeta en buen estado, con el nombre escrito del paciente, su edad, sexo (indicar si es femenino-masculino). Domicilio donde reside, incluyendo ciudad, calle, urbanizaci\u00f3n, pa\u00eds.<\/li>\n
  2. N\u00famero de cama donde est\u00e1 recibiendo atenci\u00f3n a su salud, y el del expediente. Adem\u00e1s, el nombre completo del m\u00e9dico tratante.* En el caso de la hoja frontal, va la historia cl\u00ednica. Se incluye, adem\u00e1s, otra hoja de enfermer\u00eda con notas de evaluaciones m\u00e9dicas en emergencia as\u00ed como la ficha nutricional (control de comidas servidas).<\/li>\n
  3. El expediente debe realizarse con lenguaje t\u00e9cnico-m\u00e9dico, sin abreviaturas, con letra legible (sin tachaduras). Y conservarlo as\u00ed en buen estado.<\/li>\n
  4. Las notas de egreso deben ser elaboradas por el m\u00e9dico tratante del paciente e incluir la fecha de ingreso, as\u00ed como el motivo del egreso con sus diagn\u00f3sticos finales.<\/li>\n
  5. Se pueden utilizar medios electr\u00f3nicos, magn\u00e9ticos, \u00f3pticos o cualquier otra tecnolog\u00eda en la integraci\u00f3n del expediente.<\/li>\n<\/ol>\n

    Implicancias del expediente m\u00e9dico en M\u00e9xico<\/strong><\/h2>\n

    Para saber c\u00f3mo elaborar un expediente cl\u00ednico y cu\u00e1les son sus implicancias en M\u00e9xico<\/strong>, la confidencialidad y tratamiento adecuado de los datos personales de los pacientes son h\u00e1biles en virtud de lo dispuesto en los ordenamientos legales en M\u00e9xico hasta el momento existentes y que se fusionan con los conceptos de bio\u00e9tica aplicables al \u00e1mbito p\u00fablico, en espec\u00edfico al Sistema Nacional de Salud.<\/p>\n