{"id":1152,"date":"2020-12-30T19:46:17","date_gmt":"2020-12-31T01:46:17","guid":{"rendered":"https:\/\/agendapro.com\/blog\/?p=1152"},"modified":"2024-06-13T14:59:09","modified_gmt":"2024-06-13T20:59:09","slug":"como-elaborar-un-expediente-clinico-y-cuales-son-sus-implicancias-en-mexico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/agendapro.com\/blog\/como-elaborar-un-expediente-clinico-y-cuales-son-sus-implicancias-en-mexico\/","title":{"rendered":"C\u00f3mo elaborar un expediente cl\u00ednico y sus implicaciones\u00a0(en M\u00e9xico)"},"content":{"rendered":"

Empecemos por su definici\u00f3n: un expediente cl\u00ednico<\/strong> es una especie de informe donde se asientan las caracter\u00edsticas m\u00e1s relevantes en la salud de un paciente.<\/p>\n

Por lo tanto, se puede decir que es ese documento \u201cmadre\u201d que engloba todo lo que se refiere a la atenci\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n

<\/p>\n

Uno de los aspectos fundamentales de un expediente cl\u00ednico es que este debe ser confidencial, ya que siempre contiene informaci\u00f3n sobre el estado f\u00edsico y mental de la persona tratada, como resultado de la entrevista entre m\u00e9dico y paciente, le corresponde a \u00e9l \u00fanicamente. En conclusi\u00f3n, podemos decir que es una suerte de minuta de cada caso cl\u00ednico que llega al hospital donde se esbozan criterios m\u00e9dicos respecto a un padecimiento o sospecha cl\u00ednica que en algunos casos no son conclusivos.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n te explicaremos c\u00f3mo elaborar un expediente cl\u00ednico y cu\u00e1les son sus implicancias en M\u00e9xico<\/strong>. Mientras mejor se haga, se obtendr\u00e1n mayores elementos en caso de una demanda por negligencia, impericia, entre otras. Tambi\u00e9n puede facilitar la atenci\u00f3n de los pacientes y evitar problemas m\u00e9dicos-legales.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 incluye un expediente cl\u00ednico?<\/h2>\n

Es indispensable abrir expediente cl\u00ednico a cada nuevo paciente que se presenta al centro asistencial, para lo cual la Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012<\/strong> dicta los elementos que tienen que constituirlo.<\/p>\n

    \n
  1. Tener una carpeta en buen estado, con el nombre escrito del paciente, su edad, sexo (indicar si es femenino-masculino). Domicilio donde reside, incluyendo ciudad, calle, urbanizaci\u00f3n, pa\u00eds.<\/li>\n
  2. N\u00famero de cama donde est\u00e1 recibiendo atenci\u00f3n a su salud, y el del expediente. Adem\u00e1s, el nombre completo del m\u00e9dico tratante.\n

    En el caso de la hoja frontal, va la historia cl\u00ednica. Se incluye, adem\u00e1s, otra hoja de enfermer\u00eda con notas de evaluaciones m\u00e9dicas en emergencia as\u00ed como la ficha nutricional (control de comidas servidas).<\/li>\n

  3. El expediente debe realizarse con lenguaje t\u00e9cnico-m\u00e9dico, sin abreviaturas, con letra legible (sin tachaduras). Y conservarlo as\u00ed en buen estado.<\/li>\n
  4. Las notas de egreso deben ser elaboradas por el m\u00e9dico tratante del paciente e incluir la fecha de ingreso, as\u00ed como el motivo del egreso con sus diagn\u00f3sticos finales.<\/li>\n
  5. Se pueden utilizar medios electr\u00f3nicos, magn\u00e9ticos, \u00f3pticos o cualquier otra tecnolog\u00eda en la integraci\u00f3n del expediente.<\/li>\n<\/ol>\n

    Implicancias del expediente m\u00e9dico en M\u00e9xico<\/strong><\/h2>\n

    Para saber c\u00f3mo elaborar un expediente cl\u00ednico y cu\u00e1les son sus implicancias en M\u00e9xico<\/strong>, la confidencialidad y tratamiento adecuado de los datos personales de los pacientes son h\u00e1biles en virtud de lo dispuesto en los ordenamientos legales en M\u00e9xico hasta el momento existentes y que se fusionan con los conceptos de bio\u00e9tica aplicables al \u00e1mbito p\u00fablico, en espec\u00edfico al Sistema Nacional de Salud.<\/p>\n

    La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012<\/strong> especifica que \u201clos prestadores de servicios de atenci\u00f3n m\u00e9dica de los establecimientos de car\u00e1cter p\u00fablico, social y privado, estar\u00e1n obligados a integrar y conservar el expediente cl\u00ednico\u201d, durante un periodo m\u00ednimo de 5 a\u00f1os (a partir de la fecha del \u00faltimo acto m\u00e9dico) y aunque \u00e9ste es propiedad del prestador del servicio m\u00e9dico que la genera, el paciente tiene derechos de titularidad sobre la informaci\u00f3n para la protecci\u00f3n de su salud.<\/p>\n

    Por otro lado, la Norma Oficial Mexicana del Expediente Cl\u00ednico NOM-168 SSA-1-1998<\/strong> establece que es obligaci\u00f3n del m\u00e9dico plasmar en el mismo: Los aspectos relevantes de la atenci\u00f3n m\u00e9dica de un paciente, contenidos en el expediente cl\u00ednico. Su padecimiento actual, as\u00ed como diagn\u00f3sticos, tratamientos, evoluci\u00f3n y ex\u00e1menes de laboratorio. De esta forma, se logra el acceso a la informaci\u00f3n que la autonom\u00eda\u00a0 del paciente precisa.<\/p>\n

    Desde la perspectiva del especialista tratante, se resguarda el secreto m\u00e9dico y el proceso diagn\u00f3stico. Para luego as\u00ed plantearse uno o varios diagn\u00f3sticos de probabilidad, los cuales descartar\u00e1 o verificar\u00e1, hasta el momento de alcanzar el diagn\u00f3stico definitivo, que ser\u00e1, finalmente, el que informar\u00e1 a los familiares del paciente.<\/p>\n

    Un punto importante al momento de estudiar c\u00f3mo elaborar un expediente cl\u00ednico y cu\u00e1les son sus implicancias en M\u00e9xico<\/strong>, es que debe cumplirse (estrictamente) con el principio de no maleficencia, que es lo mismo a mantener la \u201cconfidencialidad\u201d, reserva y secreto profesional, en el manejo del expediente cl\u00ednico.<\/p>\n

    Actualmente, es muy frecuente ver casos en donde se culpa al m\u00e9dico por cualquier anomal\u00eda que presente el paciente y se criminaliza la atenci\u00f3n de los profesionales de la salud (incluyendo enfermeras). Por este motivo y m\u00e1s, el expediente cl\u00ednico es fundamental y clave. Ya que refleja el resultado del trabajo realizado y tendr\u00e1 un an\u00e1lisis o s\u00edntesis, conocido como diagn\u00f3stico y tratamiento final.<\/p>\n

    Adem\u00e1s el exp\u00e9diente m\u00e9dico es algo que deben de usar todos los porfesionales de la salud, no s\u00f3lo m\u00e9dicos, tambi\u00e9n se debe implementar en centros de fisioterapia<\/a>, por ejemplo. Por eso es importante contar con un programa que facilite este tipo de registros.<\/p>\n

    Si necesitas un software m\u00e9dico con expediente cl\u00ednico<\/a>, que facilite tambi\u00e9n el agendamiento de citas online<\/a>, consulta m\u00e1s informaci\u00f3n sobre AgendaPro.<\/p>\n

    \n

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