{"id":1266,"date":"2024-10-08T17:03:42","date_gmt":"2024-10-08T23:03:42","guid":{"rendered":"https:\/\/agendapro.com\/blog\/?p=1266"},"modified":"2024-10-10T14:24:59","modified_gmt":"2024-10-10T20:24:59","slug":"formato-para-historia-clinica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/agendapro.com\/blog\/formato-para-historia-clinica\/","title":{"rendered":"Formato de historia cl\u00ednica: Ejemplo"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\">La <span style=\"font-weight: bold;\">historia cl\u00ednica<\/span> es un documento esencial para que los m\u00e9dicos y profesionales de la salud lleven un control de los pacientes que atienden. Contiene toda la informaci\u00f3n del paciente, lo que la hace una herramienta muy valiosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Siendo una herramienta tan importante no puede hacerse a la ligera. Hoy te ayudaremos a conocer el<span style=\"font-weight: bold;\"> formato de historia cl\u00ednica que debe de usar un profesional<\/span> y algunos tips para facilitar su organizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><!--more--><\/p>\n<h2 style=\"text-align: left;\">\u00bfC\u00f3mo hacer una historia cl\u00ednica?<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hacer una historia cl\u00ednica, como su nombre lo indica, es recapitular la informaci\u00f3n m\u00e9dica de un paciente. Esto puedes hacerlo en:<\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Formato papel.<\/strong> Aunque ya es muy raro que un centro m\u00e9dico profesional use este recurso, ya que los papeles se pueden perder y generar inconvenientes.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Formato digital.<\/strong> Esta es la forma m\u00e1s sencilla de llevar estos registros, ya que siempre est\u00e1n disponibles con s\u00f3lo unos clics. En este caso puedes hacerlo llenando hojas de excel o con <a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/ficha-clinica\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">software de historia cl\u00ednica<\/a> que automatizan y facilitan el proceso.<\/li>\n<\/ul>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-7332\" title=\"formato de historia clinica\" src=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2021\/03\/31463801_7820847-300x300.webp\" alt=\"\" width=\"400\" height=\"400\" srcset=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2021\/03\/31463801_7820847-300x300.webp 300w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2021\/03\/31463801_7820847-1024x1024.webp 1024w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2021\/03\/31463801_7820847-150x150.webp 150w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2021\/03\/31463801_7820847-768x768.webp 768w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2021\/03\/31463801_7820847-1536x1536.webp 1536w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2021\/03\/31463801_7820847-100x100.webp 100w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2021\/03\/31463801_7820847.webp 2000w\" sizes=\"(max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/p>\n<p style=\"font-weight: bold;\"><span style=\"color: #993366;\"><em>\u00bfSabias qu\u00e9?<\/em><\/span><\/p>\n<p><em>\u00a0En AgendaPro las <a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/ficha-clinica\">fichas cl\u00ednicas son totalmente personalizables<\/a>, podr\u00e1s elegir que campos agregar y adaptarla de la mejor forma a tu consulta m\u00e9dica.<\/em><\/p>\n<h2 style=\"text-align: left;\">\u00bfCu\u00e1l es el formato de historia cl\u00ednica?<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si a\u00fan haces este proceso de forma manual, debes de tener en cuenta todos los campos que debe incluir tu formato para historia cl\u00ednica.<span style=\"font-weight: bold;\"> Aunque lo recomendable es usar un <a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/centro-medico\/software-para-centro-medico\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">software m\u00e9dico<\/a> para respaldar esta informaci\u00f3n tan sensible.<\/span><\/p>\n<p>Estas son las principales <a href=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/partes-de-una-historia-clinica\">partes de una historia cl\u00ednica<\/a>:<\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Datos generales del paciente: n\u00famero de expediente cl\u00ednico, nombre, nacionalidad, fecha de nacimiento, tel\u00e9fono, ocupaci\u00f3n, estado civil, etc.<\/li>\n<li>Motivo de la consulta.<\/li>\n<li>Antecedentes de enfermedades.<\/li>\n<li>Antecedentes de inter\u00e9s como h\u00e1bitos t\u00f3xicos, fisiol\u00f3gicos, enfermedades de infancia, heredofamiliares, etc.<\/li>\n<li>Antecedentes de enfermedades en la familia.<\/li>\n<li>Ex\u00e1menes complementarios de laboratorio<\/li>\n<li>Diagn\u00f3stico<\/li>\n<li>Datos sobre la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de la enfermedad<\/li>\n<li>\u00d3rdenes m\u00e9dicas<\/li>\n<li>Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/li>\n<li>Plan m\u00e9dico y planificaci\u00f3n de cuidados<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"font-weight: bold;\"><span style=\"color: #993366;\"><em>\u00bfSabias qu\u00e9?<\/em><\/span><\/p>\n<p><em>Con AgendaPro puedes tener las fichas de pacientes en la nube.<\/em><\/p>\n<h2 style=\"text-align: left;\">Formato de historia cl\u00ednica: Ejemplo<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aqu\u00ed te mostramos un <strong>formato para historia cl\u00ednica<\/strong> (b\u00e1sico) que te servir\u00e1 para recoger datos m\u00e1s importantes de los pacientes y que ayudar\u00e1n para analizar su recorrido m\u00e9dico.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Ficha de Identificaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Nombre:<\/strong> ____________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Apellidos:<\/strong> _____________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Registro n\u00fam.<\/strong> _______________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Sexo__________ \u00a0 Edad_____________\u00a0 Cuarto________\u00a0 Sala_______<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Ocupaci\u00f3n \/ Profesi\u00f3n:\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">________________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Motivo de la consulta:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">_________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Antecedentes Personales Patol\u00f3gicos<\/strong>. (Debe decir los antecedentes de importancia cl\u00ednica. Tratamiento que recibe para cada situaci\u00f3n com\u00f3rbida y su duraci\u00f3n).<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Renales______Quir\u00fargicos_____Al\u00e9rgicos_____Transfusiones_____<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Medicamentos:<\/strong> ____________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Especifique:<\/strong> _________________________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Antecedentes Personales No Patol\u00f3gicos<\/strong> (Indicar todo lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, as\u00ed como diferentes adicciones y su duraci\u00f3n.\u00a0 Antecedentes sexuales del paciente)<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Alcohol:<\/strong> ________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Tabaquismo:<\/strong> ____________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Drogas:<\/strong> ________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Inmunizaciones:<\/strong> _________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Otros:<\/strong> __________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Antecedentes Familiares:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Padre:<\/strong> \u00a0 Vivo \u00a0 Si____ \u00a0 \u00a0 No____<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Enfermedades que padece:<\/strong> _______________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">________________________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">________________________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Madre:<\/strong> Viva \u00a0 Si____\u00a0 No____<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Enfermedades que padece:<\/strong> ________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">________________________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Hermanos:<\/strong> \u00bfCu\u00e1ntos? ______ \u00a0 Vivos _____<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Enfermedades que padecen:<\/strong> ______________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">________________________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Otros:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Antecedentes Gineco-obst\u00e9tricos:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Menarqu\u00eda <\/strong>_________\u00a0 <strong>Ritmo<\/strong> ____________\u00a0 <strong>F.U.M<\/strong>.______________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">G____ \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 P_____\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 A______\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 C_______ \u00a0 \u00a0 I.V.S.A ______________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Uso de M\u00e9todos Anticonceptivos: Si<\/strong> ______\u00a0 No _______<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>\u00bfCu\u00e1les?<\/strong> ________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">_________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Enfermedad actual del paciente<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">_________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Exploraci\u00f3n f\u00edsica.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Signos Vitales. T.A._____ (brazo derecho) T.A. (brazo izquierdo)__________F.C._______<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Cabeza y Cuello<\/strong> __________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">________________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">________________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>T\u00f3rax<\/strong> __________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Abdomen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Extremidades<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">_______________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Neurol\u00f3gico y estado mental<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">____________________________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Laboratorio<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Estudios de Imagen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Otros:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Lista de Problemas.<\/strong> (Tratar de orientar el proceso diagn\u00f3stico en base a agrupar los s\u00edntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicaci\u00f3n en la mayor parte de los casos\u00a0 por una sola entidad. Por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de s\u00edndrome disp\u00e9ptico, p\u00e9rdida de peso, todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema)<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Activo \/ Inactivo<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">1.-______________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">2.-______________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">3.-______________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">4.-______________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">5.-______________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">6.-______________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">7.-______________________<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La jerarqu\u00eda de los problemas va de acuerdo a su importancia y al motivo de consulta, en relaci\u00f3n a activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en t\u00e9rminos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Ex\u00e1menes complementarios: __________________________________<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Diagn\u00f3stico: _________________________________________________<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>____________________________________________________________\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Plan Terap\u00e9utico: ________________________________________<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Nombre, apellido y c\u00e9dula del m\u00e9dico tratante:<\/strong> ________________________________________<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><img decoding=\"async\" class=\"alignnone\" style=\"height: 310px; max-width: 100%; width: 465px; margin-left: auto; margin-right: auto; display: block;\" title=\"formato de historia clinica\" src=\"https:\/\/2356021.fs1.hubspotusercontent-na1.net\/hubfs\/2356021\/manos-doctora-irreconocible-mirando-radiografia-craneo-humano-tableta.webp\" alt=\"formato-historia-clinica\" width=\"420\" height=\"280\" \/><\/p>\n<p style=\"font-weight: bold;\"><span style=\"color: #993366;\"><em>\u00bfSabias qu\u00e9?<\/em><\/span><\/p>\n<p><em>\u00a0AgendaPro es la manera m\u00e1s sencilla de tener todos los ex\u00e1menes, resonancias, radiograf\u00edas de tus pacientes en un solo lugar.<\/em><\/p>\n<h2 style=\"text-align: left;\"><strong>Ejemplo de formato para historia cl\u00ednica en PDF<\/strong><\/h2>\n<p>En el siguiente link te compartimos un documento con un ejemplo del formato de una historia cl\u00ednica.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-7337 size-full\" src=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2024\/10\/Captura-de-pantalla-2024-10-08-170555.webp\" alt=\"\" width=\"250\" height=\"260\" srcset=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2024\/10\/Captura-de-pantalla-2024-10-08-170555.webp 250w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2024\/10\/Captura-de-pantalla-2024-10-08-170555-96x100.webp 96w\" sizes=\"(max-width: 250px) 100vw, 250px\" \/><\/p>\n<p style=\"text-align: center;\"><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2021\/03\/Historia-clinica-UV-_ENE20-modificado.doc\">Historia-clinica-UV-_ENE20-modificado<\/a><\/p>\n<h2 style=\"text-align: left;\"><strong>Software para historia cl\u00ednica<\/strong><\/h2>\n<p style=\"font-weight: normal;\">Actualmente un <strong><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/clinica\/software-para-clinica\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">software cl\u00ednico<\/a> es la mejor opci\u00f3n para llevar toda esta informaci\u00f3n de manera sencilla<\/strong> y segura. El formato de historia cl\u00ednica suele estar precargado, pero puedes editarlo a tu conveniencia.<\/p>\n<p style=\"font-weight: normal;\">A continuaci\u00f3n te presentamos algunas de las ventajas de auxiliarte en un software para historia cl\u00ednica:<\/p>\n<ul>\n<li>Puedes consultar la informaci\u00f3n de tu paciente desde cualquier dispositivo con internet. Mantener la informaci\u00f3n respaldada y segura.<\/li>\n<li>Facilitar la gesti\u00f3n de la informaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Compartir f\u00e1cilmente registros m\u00e9dicos entre doctores.<\/li>\n<li>Evitar duplicados, perdidas o acumulaci\u00f3n de expedientes.<\/li>\n<li>Organizar expedientes y archivos f\u00e1cilmente.<\/li>\n<li>Llevar el control y orden de tu cl\u00ednica en una app.<\/li>\n<li>Contar con una interfaz intuitiva e inteligente.<\/li>\n<li>Asegurar la protecci\u00f3n de datos del paciente, los profesionales y la cl\u00ednica.<\/li>\n<li>Cumplir con las normativas de tu pa\u00eds.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"font-weight: bold;\"><span style=\"color: #993366;\"><em>\u00bfSabias qu\u00e9?<\/em><\/span><\/p>\n<p><em>\u00a0En AgendaPro las fichas de AgendaPro cumplen con los c\u00f3digos de seguridad m\u00e1s estrictos que existen actualmente.<\/em><\/p>\n<h2 style=\"text-align: left;\"><strong>AgendaPro: la soluci\u00f3n para el formato para Historia Cl\u00ednica\u00a0<\/strong><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"font-weight: normal;\">AgendaPro cuenta con uno de los mejores <a href=\"\/blog\/como-escoger-el-mejor-software-para-tu-centro-medico-aqui-en-mexico\">softwares para profesionales de la salud<\/a>. <\/span><strong>Adem\u00e1s de ofrecer la digitalizaci\u00f3n de las historias cl\u00ednicas, cuenta con m\u00e1s de 30 herramientas para facilitar la administraci\u00f3n de tu centro m\u00e9dico. <\/strong><span style=\"font-weight: normal;\">Algunas de las m\u00e1s solicitadas son:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"font-weight: normal;\"><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/agenda-online\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Agenda online 24\/7<\/a> para que los pacientes agenden de forma aut\u00f3noma a cualquier hora del d\u00eda.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"font-weight: normal;\"><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/recordatorios-automaticos\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Env\u00edo autom\u00e1tico de recordatorios<\/a> para que los pacientes confirmen y asistan puntuales a sus cita.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"font-weight: normal;\">C\u00e1lculo autom\u00e1tico de comisiones para cada profesional que labore en la cl\u00ednica.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"font-weight: normal;\"><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/sistema-de-caja\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Corte de caja<\/a> autom\u00e1tico.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"font-weight: normal;\"><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/reportes-de-gestion\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Reportes generales<\/a> del estado de la cl\u00ednica, estos reportes se pueden comparar con periodos anteriores e incluso conocer las proyecciones de tu negocio.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"font-weight: normal;\">Control de inventario con alarmas ante escasez de producto.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"font-weight: normal; text-align: justify;\">T\u00fa tambi\u00e9n optimiza la <a href=\"https:\/\/agendapro.com\/mx\/centro-medico\/software-para-centro-medico\">gesti\u00f3n de tu centro de salud<\/a> y ve crecer tu negocio hasta un 50% en el primer a\u00f1o, as\u00ed como nuestros miles de clientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La historia cl\u00ednica es un documento esencial para que los m\u00e9dicos y profesionales de la salud lleven un control de&#8230;<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":1267,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[48],"tags":[],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO Premium plugin v22.8 (Yoast SEO v22.8) - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Formato de historia cl\u00ednica: Ejemplo | AgendaPro<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Conoce el formato de una historia cl\u00ednica, los elemento indispensables y 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