{"id":840,"date":"2024-10-08T18:01:42","date_gmt":"2024-10-09T00:01:42","guid":{"rendered":"https:\/\/agendapro.com\/blog\/?p=840"},"modified":"2024-10-10T14:42:30","modified_gmt":"2024-10-10T20:42:30","slug":"como-realizar-una-historia-clinica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/agendapro.com\/blog\/como-realizar-una-historia-clinica\/","title":{"rendered":"\u00bfC\u00f3mo realizar una historia cl\u00ednica? Paso a paso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>La historia m\u00e9dica es un documento, en el que se registran los antecedentes biol\u00f3gicos del individuo<\/strong>. Casi cada encuentro que tiene personal m\u00e9dico con un paciente incluye el tomar una historia cl\u00ednica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque cada pa\u00eds, ciudad, instituci\u00f3n o m\u00e9dico tiene su propia forma de trabajar las historias m\u00e9dicas hay unos pasos generales que debe seguir cualquier trabajador de la salud que quiera elaborar una buena historia m\u00e9dica y esos son los siguientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<h2 style=\"font-size: 28px; text-align: justify;\"><strong>Elementos de una historia cl\u00ednica<\/strong><\/h2>\n<p>Si vas a realizar las historias cl\u00ednicas de forma manual debes saber que hay elementos indispensables, estas son las partes:<\/p>\n<ul>\n<li>Datos de identificaci\u00f3n<\/li>\n<li>Motivo de consulta<\/li>\n<li>Antecedentes personales y familiares<\/li>\n<li>Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/li>\n<li>Exploraci\u00f3n cl\u00ednica<\/li>\n<\/ul>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-medium wp-image-7349 aligncenter\" src=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/10\/12291152_Wavy_Tech-25_Single-07-300x300.webp\" alt=\"\" width=\"300\" height=\"300\" srcset=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/10\/12291152_Wavy_Tech-25_Single-07-300x300.webp 300w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/10\/12291152_Wavy_Tech-25_Single-07-1024x1024.webp 1024w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/10\/12291152_Wavy_Tech-25_Single-07-768x768.webp 768w\" sizes=\"(max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/p>\n<h3 style=\"font-size: 28px; text-align: justify;\"><strong>Datos b\u00e1sicos<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anota el nombre del paciente, edad, altura, peso y principal dolencia o dolencias.<\/p>\n<h3 style=\"font-size: 28px; text-align: justify;\">Re\u00fane la historia primaria<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">P\u00eddele al paciente que ampl\u00ede la queja o quejas principales. En particular, pregunta sobre cualquier cosa que el paciente no haya tenido claro o que no comprenda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Obt\u00e9n n\u00fameros espec\u00edficos para cosas como cu\u00e1nto tiempo ha tenido el paciente los s\u00edntomas o cu\u00e1nto dolor, en una escala de 0 a 10, est\u00e1 experimentando.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Registra, con la mayor precisi\u00f3n posible lo que te dice el paciente. No agregues tu interpretaci\u00f3n a lo que escuchas.<\/p>\n<h3 style=\"font-size: 28px; text-align: justify;\">Amplia con la historia secundaria<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aqu\u00ed es donde preguntas sobre cualquier s\u00edntoma que el paciente est\u00e9 experimentando y que est\u00e9 relacionado con la dolencia principal. Los s\u00edntomas asociados son a menudo la clave para hacer un diagn\u00f3stico correcto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es posible que el paciente no reconozca que los s\u00edntomas asociados est\u00e1n relacionados con la dolencia principal y ni siquiera pueda verlos como s\u00edntomas. Tendr\u00e1s que interpretar lo que escuchas para completar esta secci\u00f3n del historial m\u00e9dico.<\/p>\n<h3 style=\"font-size: 28px; text-align: justify;\">Toma la historia terciaria<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esto se refiere a cualquier cosa en el historial m\u00e9dico pasado del paciente que pueda tener algo que ver con la dolencia principal actual. En este punto, es posible que ya est\u00e9s bastante seguro sobre el diagn\u00f3stico, por lo que puedes concentrarte en problemas o eventos espec\u00edficos que lo respalden.<\/p>\n<h3 style=\"font-size: 28px; text-align: justify;\">Incluye la revisi\u00f3n de los s\u00edntomas<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"background-color: transparent;\">Esto es simplemente una lista, por \u00e1rea del cuerpo, de todo lo que el paciente siente que podr\u00eda no ser normal. Es mejor tener en mente la lista de \u00e1reas del cuerpo cuando haces preguntas al paciente para que no te olvide preguntar sobre cada una. Pregunta sobre estas \u00e1reas:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u00a0Constituci\u00f3n general: principalmente astenia, anorexia, p\u00e9rdida de peso (cu\u00e1ntos Kg en cuanto tiempo), fiebre, sudoraci\u00f3n.<\/li>\n<li>Sistema cardiovascular: dolor tor\u00e1cico, palpitaciones, disnea parox\u00edstica nocturna, etc.<\/li>\n<li>Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoraci\u00f3n, mucosidad, dolor tor\u00e1cico.<\/li>\n<li>Sistema musculoesquel\u00e9tico: dolor en extremidades, articulaciones.<\/li>\n<li>Sistema gastrointestinal: n\u00e1useas, v\u00f3mitos, h\u00e1bito intestinal (diarrea\/estre\u00f1imiento), deposiciones, dolor abdominal, disfagia.<\/li>\n<li>Sistema urinario y\u00a0 genitales: cambios en el h\u00e1bito urinario, color y caracter\u00edsticas, frecuencia urinaria.<\/li>\n<li>S\u00edntoma neurol\u00f3gico u oftalmol\u00f3gico: cefalea, mareos, visi\u00f3n, audici\u00f3n, p\u00e9rdida de fuerza\/sensibilidad.<\/li>\n<li>Sistema inmunol\u00f3gico, linf\u00e1tico y endocrino.<\/li>\n<li>Cualquier otro que se nos ocurra.<\/li>\n<\/ul>\n<p><img decoding=\"async\" class=\" wp-image-7350 aligncenter\" src=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/10\/2148129577-300x199.webp\" alt=\"\" width=\"418\" height=\"277\" srcset=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/10\/2148129577-300x199.webp 300w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/10\/2148129577-1024x678.webp 1024w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/10\/2148129577-768x508.webp 768w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/10\/2148129577-151x100.webp 151w, https:\/\/agendapro.com\/blog\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/10\/2148129577.webp 1500w\" sizes=\"(max-width: 418px) 100vw, 418px\" \/><\/p>\n<h3 style=\"font-size: 28px;\">Entrevista al paciente para hacer un historial m\u00e9dico pasado<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Esta es informaci\u00f3n de fondo sobre cualquier cosa que tenga que ver con la salud del paciente, no solo la dolencia principal actual. Como m\u00ednimo, debe incluir lo siguiente, pero debes estar preparado para anotar cualquier informaci\u00f3n relevante que el paciente te pueda brindar:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alergias y reacciones a medicamentos.<\/li>\n<li>Medicamentos actuales, incluidos los medicamentos de venta libre.<\/li>\n<li>Enfermedades o afecciones m\u00e9dicas o psiqui\u00e1tricas actuales y pasadas<\/li>\n<li>Hospitalizaciones pasadas<\/li>\n<li>Estado de vacunaci\u00f3n<\/li>\n<li>Uso de tabaco, alcohol o drogas recreativas.<\/li>\n<li>Estado reproductivo (si es mujer), incluida la fecha del \u00faltimo per\u00edodo menstrual, el \u00faltimo examen ginecol\u00f3gico, los embarazos y el m\u00e9todo anticonceptivo<\/li>\n<li>Estado familiar, incluso si el paciente est\u00e1 casado, con qui\u00e9n vive y otras relaciones. Incluye preguntas sobre la actividad sexual y el historial actual del paciente.<\/li>\n<li>Ocupaci\u00f3n, particularmente si incluye exposici\u00f3n a materiales peligroso.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 style=\"font-size: 28px; text-align: justify;\">Ejemplo de Historia cl\u00ednica<\/h2>\n<p>A continuaci\u00f3n, te mostramos un ejemplo de la historia cl\u00ednica rellenada de una paciente que asiste a la consulta de medicina general.<\/p>\n<table style=\"width: 100%; border-collapse: collapse; table-layout: fixed; border: 1px solid #99acc2;\">\n<tbody>\n<tr>\n<td style=\"width: 100%; padding: 4px; border: 1px solid #99acc2;\"><strong>Fecha:<\/strong> __ \/ _________ \/ _____<br \/><strong>Nombre:<\/strong> Mar\u00eda Luisa Gonz\u00e1lez<br \/><strong>Edad:<\/strong> 54 a\u00f1os<br \/><strong>Situaci\u00f3n Laboral:<\/strong> Jubilada<br \/><strong>Estado Civil:<\/strong> Casada<br \/><strong>Asegurada:<\/strong> S\u00ed<br \/><strong>Motivo de la hospitalizaci\u00f3n:<\/strong> mal control de su diabetes mellitus.<br \/>Anamnesis pr\u00f3xima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada<br \/>con r\u00e9gimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde<br \/>hace unos dos meses presenta polidipsia y poliuria. Las veces que se ha<br \/>controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg\/dL. Desde tres d\u00edas atr\u00e1s<br \/>comenz\u00f3 a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. Tambi\u00e9n ha sentido un dolor<br \/>sordo ubicado en la regi\u00f3n lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no<br \/>se la ha registrado. La orina la ha notado m\u00e1s fuerte de olor.<br \/><strong>Antecedentes:<\/strong><br \/>a) <span style=\"text-decoration: underline;\">M\u00f3rbidos<\/span>:<br \/>-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 15 a\u00f1os atr\u00e1s. Se trata con<br \/>r\u00e9gimen e hipoglicemiantes orales.<br \/>-Hipertensi\u00f3n arterial de 10 a\u00f1os de evoluci\u00f3n.<br \/>-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.<br \/>b) <span style=\"text-decoration: underline;\">Ginecoobst\u00e9tricos<\/span>:Menopausia a los 50 a\u00f1os. Tuvo 3 hijos de t\u00e9rmino, uno<br \/>de los cuales pes\u00f3 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles<br \/>ginecol\u00f3gicos ni mamograf\u00edas en los \u00faltimos a\u00f1os.<br \/>(Nota: se puede omitir informaci\u00f3n como la menarquia o las menstruaciones,<br \/>ya que no va a influir en el an\u00e1lisis de su problema m\u00e1s reciente)<br \/>c) <span style=\"text-decoration: underline;\">H\u00e1bitos<\/span>:<br \/>-Tabaquismo: nunca ha fumado.<br \/>-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.<br \/>d) <span style=\"text-decoration: underline;\">Medicamentos<\/span>:<br \/>-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).<br \/>-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la ma\u00f1ana)<br \/>e)<span style=\"text-decoration: underline;\"> Alergias<\/span>: dice no tener alergias.<br \/>f) <span style=\"text-decoration: underline;\">Antecedentes sociales y personales<\/span>: la paciente vive con su marido. Tiene<br \/>tres hijos casados. Desempe\u00f1a labores de casa. El apoyo que tiene de su<br \/>familia es muy bueno.<br \/>g) <span style=\"text-decoration: underline;\">Antecedentes familiares<\/span>: su padre y su abuela fueron diab\u00e9ticos; su madre<br \/>fue hipertensa.<br \/>h) <span style=\"text-decoration: underline;\">Inmunizaciones<\/span>: las de la infancia.<br \/>Revisi\u00f3n por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales.<br \/>Habitualmente tiende a ser algo constipada.\n<p style=\"text-align: justify;\">(Nota: la revisi\u00f3n por sistemas est\u00e1 dirigida a buscar otros s\u00edntomas. S\u00f3lo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia cl\u00ednica no se deben repetir s\u00edntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones)<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<hr \/>\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"scrollspy-header-5\"><strong>AgendaPro: el mejor software para Historia cl\u00ednica\u00a0<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>AgendaPro cuenta con uno de los mejores&nbsp;<a href=\"https:\/\/agendapro.com\/blog\/como-escoger-el-mejor-software-para-tu-centro-medico-aqui-en-mexico\">softwares para profesionales de la salud<\/a>.&nbsp;<strong>Adem\u00e1s de ofrecer la digitalizaci\u00f3n de las historias cl\u00ednicas, cuenta con m\u00e1s de 30 herramientas para facilitar la administraci\u00f3n de tu centro m\u00e9dico.&nbsp;<\/strong>Algunas de las m\u00e1s solicitadas son:<\/p>\n\n\n\n<ul>\n<li><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/agenda-online\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Agenda online 24\/7<\/a>\u00a0para que los pacientes agenden de forma aut\u00f3noma a cualquier hora del d\u00eda.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/recordatorios-automaticos\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Env\u00edo autom\u00e1tico de recordatorios<\/a>\u00a0para que los pacientes confirmen y asistan puntuales a sus cita.<\/li>\n\n\n\n<li>C\u00e1lculo autom\u00e1tico de comisiones para cada profesional que labore en la cl\u00ednica.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/sistema-de-caja\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Corte de caja<\/a>\u00a0autom\u00e1tico.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/agendapro.com\/es\/reportes-de-gestion\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Reportes generales<\/a>\u00a0del estado de la cl\u00ednica, estos reportes se pueden comparar con periodos anteriores e incluso conocer las proyecciones de tu negocio.<\/li>\n\n\n\n<li>Control de inventario con alarmas ante escasez de producto.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Este software no solo te ayudar\u00e1 a gestionar mejor las historias cl\u00ednicas de tu negocio, sino que te ayudar\u00e1 con toda la administraci\u00f3n y el cre4cimiento de tu negocio m\u00e9dico.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La historia m\u00e9dica es un documento, en el que se registran los antecedentes biol\u00f3gicos del individuo. 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