Como profesional de la salud, sabemos que siempre tienes el tiempo justo y es crucial tener toda la información de tus pacientes organizada, accesible y optimizada. Lo recomendable es llevar la historia clínica psicológica de forma digital para automatizar el proceso y no perder tiempo llenando estos documentos.
Sin embargo, si llevar las historias clínicas en papel aún, te compartimos el modelo de historia clínica psicológica que se recomienda para que no omitas ningún detalle importante. Aquí te explicaremos cómo hacer una historia clínica psicológica desde cero.
¿Qué es un modelo de historia clínica psicológica?
Un modelo de historia clínica (HC) psicológica es un formato estructurado utilizado por los psicólogos para recopilar, organizar y documentar información relevante sobre un paciente, con el fin de evaluar su estado emocional, mental y social, realizar un diagnóstico adecuado y planificar el tratamiento.
¿Cómo hacer una historia clínica psicológica?
La historia clínica psicológica es un instrumento esencial que recopila información relevante sobre un paciente que busca atención psicológica. La documentación completa y accesible de esta historia clínica facilita la comunicación entre especialistas y mejora la gestión de recetas digitales.
La recopilación de datos es una parte esencial de la historia clínica psicológica, centralizando y haciendo accesible toda la información médica del paciente.
Este documento permite evaluar, diagnosticar y proporcionar un tratamiento adecuado a aquellas personas que solicitan ayuda para mejorar su bienestar mental.
- Datos de identificación.
- Motivo de consulta.
- Antecedentes personales.
- Antecedentes familiares.
- Historia del desarrollo.
- Evaluación psicológica.
- Diagnóstico.
- Plan de tratamiento.
- Progreso y notas de sesión.
- Consentimiento informado: Documento firmado por el paciente que demuestra su comprensión de los objetivos, riesgos y beneficios del tratamiento.
Cómo hacer una historia clínica psicológica paso a paso
Aunque existen múltiples modelos, la estructura básica de toda historia clínica psicológica profesional debe incluir las siguientes secciones:
Datos de identificación: Nombre, edad, género, ocupación, nivel educativo, domicilio, contacto.
Motivo de consulta: ¿Por qué busca ayuda el paciente? ¿Desde cuándo?
Antecedentes personales y familiares: Historia médica y psicológica, consumo de sustancias, antecedentes de enfermedades mentales en la familia.
Historia del desarrollo: Datos relevantes de la infancia, adolescencia, relaciones familiares, logros escolares, conductas significativas.
Evaluación psicológica: Observaciones clínicas, pruebas aplicadas, diagnóstico preliminar.
Diagnóstico: Según criterios DSM-5 u otra clasificación vigente.
Plan de tratamiento: Tipo de terapia propuesta, frecuencia, objetivos terapéuticos.
Notas de sesión y evolución: Registro cronológico del avance.
Consentimiento informado: Documento firmado por el paciente donde autoriza el tratamiento psicológico.
Elementos de una historia clínica psicológica
Existen diferentes modelos de historias clínicas para psicólogos, sin embargo, todas parten de esta base fundamental. Una base de datos organizada es crucial para gestionar las historias clínicas de manera eficiente. Dependiendo de la clínica psicológica o de la especialidad pueden añadirse más campos, y el formato de la historia clínica puede variar para adaptarse a las necesidades específicas de cada caso.
- Datos generales del paciente: nombre, apellidos, edad. Dirección. Profesión, estado civil. Teléfonos.
- Motivo por el cual acude a la consulta. La dolencia o malestar que presenta. Escribir de forma breve y textual las razones por la cual solicitó la cita. Fecha en la que iniciaron los síntomas y no olvidar acotar si hubo acontecimientos que lo originaron, para asociar su aparición.
- Incluir antecedentes del paciente. Si fue sometido a una operación quirúrgica o sufrió una enfermedad anteriormente. Se deben incluir los problemas psicológicos que ha sufrido, así como su desarrollo psicomotor y del lenguaje. Hábitos de su alimentación diaria y del sueño (este último punto es de gran importancia, saber si cumple las 8 horas reglamentarias para dormir o si se pasa y le cuesta despertar por las mañanas.
- Historia familiar. Decir si alguno de sus padres o parientes pasó por una enfermedad grave o si tienen relación con el mismo caso por el cual acudió a la consulta.
Ejemplo de historia clínica psicológica
A continuación, te presentamos un ejemplo simplificado de una historia clínica psicológica:
1. Historia Clínica Psicológica
- Datos de Identificación:
- Nombre: Juan Pérez
- Edad: 28 años
- Género: Masculino
- Dirección: Calle Principal #123, Ciudad ABC
- Número de Teléfono: (123) 456-7890
2. Motivo de Consulta
Juan acude a buscar ayuda psicológica debido a una creciente sensación de ansiedad y preocupación constante en su vida diaria. Experimenta ataques de pánico, dificultades para dormir y se siente abrumado por el estrés en su trabajo.
La historia clínica electrónica facilita la asistencia personalizada al paciente, permitiendo a los profesionales de la salud acceder rápidamente a la información médica relevante y adaptar el tratamiento a las necesidades específicas de cada individuo.
3. Antecedentes Personales
- Historia de vida: Juan creció en un entorno familiar estable y saludable. Tiene una licenciatura en administración de empresas y trabaja a tiempo completo en una empresa financiera.
- Historial médico: No se reportan problemas médicos significativos.
- Consumo de sustancias: No consume drogas ilegales ni abusa del alcohol.
- Antecedentes psicológicos: No ha recibido tratamiento psicológico en el pasado.
- Antecedentes Familiares: No se conocen antecedentes familiares de trastornos de salud mental.
4. Historia del Desarrollo
Juan informa que ha sido una persona perfeccionista desde la infancia. Siempre ha sentido la presión de ser exitoso en su carrera y ha lidiado con altos niveles de estrés durante su vida adulta.
5. Evaluación Psicológica
Se han realizado pruebas de ansiedad y depresión, que indican síntomas significativos de ansiedad generalizada y ataques de pánico.
6. Diagnóstico
Juan ha sido diagnosticado con trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico.
7. Plan de Tratamiento
- Se recomienda realizar terapia cognitivo-conductual para abordar los síntomas de ansiedad y pánico.
- Se discuten estrategias de afrontamiento y técnicas de relajación.
- Se sugiere considerar la posibilidad de consultar a un psiquiatra para evaluar la necesidad de medicación.
8. Progreso y Notas de Sesión
- Se programan sesiones de terapia una vez a la semana.
- Se lleva a cabo una evaluación continua del progreso y la respuesta al tratamiento.
9. Consentimiento Informado
Juan firma un consentimiento informado que describe los objetivos y los procedimientos de tratamiento.
Este es un ejemplo simplificado y genérico de una historia clínica psicológica. En la práctica, las historias clínicas son más detalladas y se adaptan a las necesidades específicas de cada paciente, manteniendo la confidencialidad y el respeto por la privacidad.
Importancia de la historia clínica psicológica
En líneas generales, la historia clínica psicológica es un documento que contiene información real sobre el estado de salud del paciente en el pasado y presente. A partir de allí, su vital importancia. En ese sentido, el documento debe indicar todas las enfermedades que le ha tocado vivir, acompañado del discurso sobre su historial familiar.
- El perfil social del paciente también es un aspecto a incluir para aprender cómo hacer una historia clínica psicológica. Aquí se resumen las relaciones con las personas de su entorno más cercano, en el ámbito laboral y familiar. Parejas a lo largo de su vida, amistades y compañeros de trabajo, en su etapa de infancia y la adolescencia.
- Por otro lado, la personalidad en la historia se refiere a aquellas características psicológicas que predominan más en la persona durante la consulta. El especialista las va detectando mientras va realizando la entrevista al paciente.
- Otros detalles importantes que descubre es su apariencia general (física y actitud), el estado de conciencia y ánimo así como la actividad motora.
Partes de una historia clínica en psicología
Para saber cómo hacer una historia clínica psicológica hay que tomar en cuenta las tres partes indispensables en un modelo de historia clínica psicológica:
Narrativa: El psicólogo explora el estado mental del paciente para encontrar datos objetivos que le aportó su familia. Sumado a los subjetivos, que son los que transcribe (entre comillas) con las propias palabras que le dijo durante la sesión de consulta.
- Crítica: Se especifica el diagnóstico encontrado y el tratamiento que debe cumplir y seguir el paciente.
- Reflexiva: Son las conclusiones tomadas por el especialista en salud mental, luego de terminado el encuentro con la persona tratante.
¿Por qué digitalizar la historia clínica psicológica?
Si aún llevas historias clínicas en papel, es momento de considerar la transición a lo digital. Las ventajas son múltiples:
- Acceso rápido desde cualquier dispositivo.
- Seguridad en el almacenamiento y respaldo de datos.
- Seguimiento detallado del progreso del paciente.
- Automatización de tareas administrativas.
- Menor riesgo de pérdida o deterioro de la información.
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Modelo de historia clínica para psicólogos
La Universidad de Buenos Aires, comparte un claro ejemplo de cómo usar un modelo de historia clínica para psicólogos o Formato de historia clínica psicológica
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Errores frecuentes al hacer una historia clínica
La historia clínica psicológica no es solo un archivo administrativo; es una herramienta diagnóstica, terapéutica y legal. La omisión o incorrecta recolección de datos puede afectar el curso del tratamiento, la interpretación del estado del paciente o incluso la protección jurídica del profesional.
- Omisión de datos clave del paciente: No registrar información básica como nombre completo, fecha de nacimiento, antecedentes médicos o motivo de consulta afecta el contexto clínico.
- Falta de estructura en la redacción: Presentar la historia clínica sin secciones claras (datos personales, motivo de consulta, diagnóstico, etc.) complica la interpretación profesional.
- Uso de lenguaje ambiguo o poco profesional: Frases vagas o juicios personales pueden comprometer la objetividad y el valor clínico del documento.
- Ausencia de diagnóstico o hipótesis diagnóstica: No plantear un diagnóstico (aunque sea presuntivo) limita la planificación terapéutica.
- No incluir antecedentes relevantes: Ignorar aspectos familiares, escolares, sociales o médicos reduce la comprensión integral del caso.
- Errores ortográficos y gramaticales: Lo cual afecta la presentación profesional del documento y pueden llevar a malinterpretaciones.
- Falta de consentimiento informado: No mencionar si el paciente autorizó la recolección y manejo de datos vulnera principios éticos.
- No registrar observaciones clínicas: Omitir comportamientos, actitudes o respuestas durante la entrevista empobrece el análisis psicológico.
- Diagnósticos sin justificación: Presentar un diagnóstico sin respaldo de pruebas o criterios clínicos puede ser riesgoso y poco ético.
- No actualizar la historia clínica periódicamente: Dejar el documento desactualizado hace que pierda vigencia y relevancia en el seguimiento del paciente.
Consideraciones finales sobre cómo hacer una historia clínica psicológica
En suma, la historia clínica psicológica se trata de un documento donde se describen detalladamente las manifestaciones de la enfermedad, incluyendo fecha de inicio y duración.
- El licenciado en psicología está en el deber de hacer una cronología de cada uno de los eventos, desde el momento que aparecieron los síntomas hasta el día de la consulta.
- No puede faltar establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y el cómo ha sido una traba en su actualidad, para desenvolverse en su rutina diaria laboral y familiar.
- Aunque represente un mal recuerdo para el paciente, hay que incluir el impacto del trastorno y los cambios que sufrió debido a ello en sus relaciones interpersonales. Incluyendo su vida íntima, ámbito laboral, patrones de sueño y peso corporal. También explorar su capacidad para asumir responsabilidades.
- De igual manera, no sólo es preciso plasmar la información que se nos comunica tal y como venga.
- Es relevante apuntar nuestras impresiones que recojan otros detalles, como la comunicación no verbal, los gestos que hace en su rostro. Fijarse si esquiva la mirada, si huye a mirar de frente al psicólogo (normalmente cuando esto sucede es porque oculta algo o no dice la verdad del todo), entre otros aspectos a considerar.
Así, la historia clínica es el único medio que permite organizar todos los datos que se reciben en la sesión, desde la primera vez que se evalúa ante su presencia en el consultorio del psicólogo. Allí se anotan los aspectos más relevantes que emitió la persona en su discurso y todo lo que se trabajó junto a él.
En suma, la historia clínica psicológica es de vital importancia. Te recomendamos utilizar una herramienta como un software personalizado para almacenar esta información de manera segura y centralizada, bien si eres psicólogo independiente o trabajas para alguna clínica o centro de salud. ¡Desde AgendaPro podemos ayudarte!
Preguntas frecuentes sobre la historia clínica psicológica
¿Quién debe elaborar la historia clínica psicológica?
La historia clínica debe ser elaborada exclusivamente por un profesional de la salud mental autorizado, como un psicólogo clínico o terapeuta certificado. Esta responsabilidad no puede delegarse en asistentes ni practicantes sin supervisión. El profesional debe tener competencias éticas y técnicas para recopilar, interpretar y almacenar la información de forma confidencial y segura.
¿Es obligatorio que un psicólogo lleve historia clínica?
Sí. En la mayoría de los países, los códigos de ética profesional, las leyes sanitarias y los reglamentos de los colegios de psicólogos establecen la obligatoriedad de llevar una historia clínica completa por cada paciente atendido. Omitir este documento puede constituir una falta ética grave, especialmente si se requiere demostrar la atención brindada ante una evaluación legal o administrativa.
¿Cuánto tiempo debe conservarse una historia clínica psicológica?
El tiempo de conservación varía según la normativa local. Por ejemplo, en países como México o España, se exige guardar la historia clínica durante al menos 5 años después del último contacto con el paciente. Sin embargo, muchas clínicas optan por conservarla hasta 10 años como medida de respaldo legal. Es importante que esta información se almacene en sistemas seguros, digitales o físicos, con acceso restringido.
¿Es confidencial la historia clínica psicológica?
Absolutamente. Toda la información registrada en una historia clínica psicológica es estrictamente confidencial. Solo puede ser compartida con autorización explícita del paciente o por requerimiento legal. Los psicólogos están obligados por ley y por su código deontológico a proteger esta información bajo estrictos criterios de confidencialidad y ética profesional.
¿Se puede entregar una copia de la historia clínica al paciente?
Sí, el paciente tiene derecho a solicitar y recibir una copia de su historia clínica, salvo que existan razones clínicas justificadas que lo desaconsejen (por ejemplo, si puede generarle daño psicológico directo). Este derecho está amparado por la mayoría de las leyes de salud y protección de datos personales. Sin embargo, el profesional debe asegurarse de explicarle correctamente el contenido y evitar malinterpretaciones.
¿Qué consecuencias puede tener no elaborar una historia clínica?
No contar con una historia clínica representa un grave riesgo legal y profesional. Ante una demanda, auditoría o conflicto ético, el psicólogo no tendría cómo probar el contenido de sus intervenciones ni la evolución del paciente. Además, se compromete la calidad del tratamiento, ya que sin registro sistemático se dificulta evaluar avances, ajustar el plan terapéutico o derivar correctamente.