En la historia clínica se registran cronológicamente las condiciones de salud de un paciente, las intervenciones médicas y demás procedimientos ejecutados durante su atención, tratamiento y rehabilitación. Es determinante como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas. Por lo tanto, saber configurarla es imprescindible. Aprende cómo hacerlo de acuerdo al marco legal y técnico para el diligenciamiento de historiales clínicos.
Directrices para la apertura de una historia clínica en Colombia
La identificación del historial médico debe corresponder a los siguientes lineamientos:
- Mayores de edad: número de cédula de ciudadanía.
- Menores de entre 7 y 18 años: número de la tarjeta de identidad.
- Menores de 7 años: número del registro civil.
- Extranjeros: cédula de extranjería o pasaporte.
Si los menores de edad no tienen identificación tienes que ejecutar la apertura con el número de cédula de alguno de los padres, seguido del número que indique el puesto del menor en el grupo familiar.
¿Qué debe anotarse en una historia clínica en Colombia?
A la hora de configurar historia clínica debes apuntar el estado de salud. Por ellas se entienden los datos relacionados con las condiciones somáticas, psíquicas, sociales, y medioambientales que inciden en la salud del paciente.
De otra parte, debes anotar en la ficha clínica todos los aspectos científicos, técnicos y administrativos que tienen que ver con la atención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
¿Cómo se diligencia una ficha clínica en Colombia?
Escribe de forma clara, legible y sin enmendaduras, tachones ni espacios en blanco. Identifica cada anotación con la fecha y hora en la que la realizaste, acompañada de tu nombre completo y firma. Igualmente es obligatorio que registres tus observaciones, conceptos y decisiones, así como las advertencias que hagas con respecto al riesgo previsto.
Finalmente, para configurar historia clínica es necesario que incluyas los soportes de todo procedimiento, como exámenes paraclínicos, imágenes diagnósticas y demás por el estilo.
El documento puede archivarse en papel y en medios digitales que almacenen el historial de los pacientes, siempre y cuando los equipos de almacenamiento sean seguros e imposibiliten las modificaciones luego de configurar historia clínica. De hecho, nosotros siempre recomendamos usar un sofware para clínicas con ficha médica digital como AgendaPro, para almacenar toda la información de manera segura y accesible.
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