No importa a qué rama de la salud te dediques, en todo proceso médico es necesario el seguimiento en detalle de la condición del paciente, su evolución, diagnóstico y tratamiento. Si estás por empezar a trabajar en la rama de la fisioterapia, debes saber que aún tan importante como en cualquier otra disciplina médica, la historia clínica en fisioterapia resulta una herramienta predilecta, pues funciona como documento de recopilación de informaciones sobre el estado de cada paciente.
La historia clínica de fisioterapia es generada por el profesional de la salud encargado del paciente, y contiene toda la información necesaria sobre su estado y progreso. Así que si quieres estar siempre al día con el seguimiento de tus pacientes deberás tener en cuenta que, para atenderlos correctamente, la realización de una buena historia clínica es fundamental. En este artículo conocerás qué es una historia clínica en fisioterapia, qué informaciones toma en cuenta y cómo obtenerla.
¿Qué es la historia clínica en fisioterapia?
Toda historia clínica es un documento que recopila información de tu paciente, desde el primer momento en que llega a la consulta o inicia su tratamiento, hasta el cumplimiento riguroso y su culminación. En ella se agrupan todos los datos que te permitirán llevar a término el tratamiento de tus pacientes y su posterior mejoría.
En fisioterapia, la historia clínica posee un carácter y un rigor específico. Existen a lo sumo dos tipo de historias clínicas, a saber:
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Historia clínica cronológica: es el tipo de historia que sigue el progreso de evolución del paciente en el tiempo, y está más relacionada al seguimiento diario de la asimilación de tratamientos específicos.
- La historia clínica orientada a patologías o problemas: directamente relacionadas con enfermedades específicas y su seguimiento.
Como existen tipos diferenciados de historias clínicas, también existen distintas formas de compilación de datos que la determinan. La compilación de datos de la historia clínica en fisioterapia puede ser personal, si los datos los recoge una persona; o no personal, si por el contrario son recogidas por un dispositivo. Esta última forma está determinada por el uso de las nuevas tecnologías aplicadas a los protocolos de salud.
Usos de la historia clínica en fisioterapia
De acuerdo al tipo de estudio médico específico la historia clínica cumple con distintos usos, en el caso de la historia clínica en fisioterapia estos usos pueden ser:
- El registro de los antecedentes de la dolencia particular en el paciente.
- Resulta un documento de gran importancia legal en algunos casos.
- Es determinante en la emisión de un juicio clínico. Sin historia, no hay terapia de rehabilitación posible.
- Es un documento ideal para el estudio poblacional, o censos de patologías.
La historia clínica en fisioterapia y su proceso de valoración
El proceso de recopilación de datos de la historia clínica en fisioterapia -o valoración del paciente- tiene un método específico, es decir, cumple con unos pasos a seguir para llegar a la excelencia en este tipo de documentos. En este proceso entran en juego muchas variables importantes que no solo determinan la forma en que se registra la información, sino qué tipo de tipo de valores interesara recopilar. Existe un conjunto de variables que determinan la calidad de información, estas son: La anamnesis, el dolor, la inspección y palpación. En otras palabras, estas son las partes de una historia clínica en fisioterapia
La anamnesis
Es el acto de entrevistar al paciente o a personas de su círculo íntimo como familiares o acompañantes. Es un proceso difícil, pues requiere de un tacto y empatía particulares e incluso la capacidad de dominar el lenguaje, jerga o idioma del paciente si es necesario. Esta compilación de información debe ser ordenada, en tiempo real y muy detallada, pues de ella depende la información veraz sobre el paciente y su estado de salud.
Los datos identificativos que aporta un buen proceso de anamnesis son:
- Nombre completo y apellidos
- Edad, género, trabajo, estado civil y dirección
- Causa de la consulta
- Patologías sufridas
- Medicación actual
- Procesos alérgicos
- Historial de intervenciones quirúrgicas
- Hábitos, tóxicos o no
- Antecedentes familiares de enfermedad
- Datos de revisión y diagnóstico médico
El dolor
A pesar de ser la razón principal por la que se acude a consulta, el dolor es quizás el factor más difícil de detectar en fisioterapia. Con el objetivo de identificarlo de la manera más precisa posible, en el proceso de historia clínica de fisioterapia deben tomarse en cuenta las siguientes preguntas:
- ¿Por qué duele y a qué se le atribuye?
- ¿Desde cuándo lo padece?
- ¿Ha cambiado el dolor? ¿Ha mejorado? ¿Ha empeorado?
- ¿Dónde se localiza el dolor?
- ¿Cómo comenzó el dolor?
Inspección
Es un estudio visual, pero detallado, de las regiones corporales del paciente y sus estructuras específicas. Este tipo de inspección genera para la historia datos referentes a:
- El contraste de las lateralidades del cuerpo, miembros izquierdos y derechos.
- El diagnóstico de las zonas aledañas al dolor.
- Un mapeo de la posibilidad o imposibilidad de movimientos.
- Rasgos importantes de la piel.
Palpación
Se realiza con las manos y permite registrar otros rasgos importantes para la historia clínica. Su objetivo es localizar el dolor a través de distintos grados de manipulación, presiones y profundidad. Esta técnica propiciará información determinante en cuanto a:
- Texturas tisulares del cuerpo.
- Simetrías o asimetrías de cuerpos musculares.
- Comparabilidad y análisis de movimiento para detectar trabas o complicaciones.
La evaluación en la historia clínica de fisioterapia
Para la historia clínica en fisioterapia existen dos tipos de evaluación que deben llevarse a cabo una vez concluido el primer estadio de valoración. Estos tipos de evaluación son:
- La evaluación funcional: Este tipo de evaluación se fija en la posibilidad de realización de actividades cotidianas. Evalúa el nivel de posibilidad del paciente frente a situaciones específicas que pongan en juicio su capacidad motora.
- Evaluación analítica: Es un análisis estructural y específico del aparato locomotor del cuerpo del paciente. Toma en cuenta la interrelación de tejidos diferenciados que articulan el movimiento como los tejidos cutáneos, subcutáneos, articulaciones, huesos, etc. Este tipo de evaluación se aplica específicamente a las posturas, los músculos y las articulaciones, sobre todo en zonas del cuerpo afectadas.
- Evaluación subjetiva: Es el análisis subjetivo del dolor por parte del paciente. Toma en cuenta su rango de acción, su síntomas y su cronología; todo esto desde el punto de vista exclusivo del paciente.
El pronóstico en la historia clínica de fisioterapia
La conjunción de cada uno de estos procesos que conforman la historia en fisioterapia se condensan en el diagnóstico final y pronóstico. El diagnóstico dicta qué tipo concreto de problema sufre nuestro paciente según sus características específicas en cuanto a umbral del dolor, ubicación, características y limitantes. Una vez reconocido el padecimiento, se determinará el plan de tratamiento que deberás pautar para la mejoría del paciente, así como la duración del mismo.
Cumplir con este método garantiza una correcta compilación de datos para la historia clínica en fisioterapia, pero no determinará la forma precisa en que se llena la historia clínica, pues esta puede adquirir distintos formatos que puedes ver en este artículo con ejemplos.
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