Llevar la historia clínica de cada paciente de nuestra clínica de fisioterapia es crucial como profesionales de la salud, y hacerlo de forma digital se ha vuelto necesario en estos tiempos.
En este artículo te enseñamos qué es, como llevarla, las ventajas de este formato, y por supuesto, un ejemplo de cómo rellenar la historia clínica de fisioterapia para mayor claridad.
¿Qué es la historia clínica en fisioterapia?
La historia clínica en fisioterapia es un documento que registra el estado del paciente al momento de su primera consulta. Este documento debe registrar los antecedentes del paciente, la información sobre la evolución de su condición y la aplicación de los tratamientos específicos.
¿Para qué sirve la historia clínica en fisioterapia?
Este documento médico no se limita a registrar y describir la primera entrevista diagnóstica con tu paciente, sino todo el desempeño de su condición de salud, antes, durante e incluso después de su tratamiento.
En la relación paciente-tratante la historia clínica en fisioterapia resulta muy importante, pues sirve de punto de partida y evaluación de los tratamientos hasta dar con el más adecuado. A su vez, también sirve de testimonio y punto de comparación una vez el paciente esté totalmente sano, en caso de reincidir en su condición patológica.
¿Qué datos debe incluir la historia clínica de fisioterapia?
Una historia clínica digital de fisioterapia debe ser completa, precisa y bien organizada para garantizar una atención adecuada al paciente. Aquí hay una lista de los componentes esenciales que debe incluir:
Información general del paciente
- Datos personales:
- Nombre completo
- Fecha de nacimiento
- Género
- Dirección
- Teléfono
- Correo electrónico
- Número de seguro social o de identificación
- Información de contacto de emergencia:
- Nombre del contacto
- Relación con el paciente
- Teléfono de contacto
Historia médica y de salud
- Antecedentes médicos:
- Enfermedades actuales y pasadas
- Cirugías previas
- Alergias
- Medicamentos actuales
- Antecedentes familiares:
- Enfermedades hereditarias
- Historia de lesiones y tratamientos previos:
- Detalles de lesiones anteriores
- Tratamientos de fisioterapia previos
Evaluación inicial
- Motivo de consulta:
- Razón principal de la visita
- Síntomas actuales
- Evaluación del estado físico:
- Examen físico detallado
- Evaluación de la postura
- Evaluación de la marcha
- Rangos de movimiento
- Fuerza muscular
- Evaluación del dolor (escala de dolor, localización, tipo de dolor)
- Pruebas y evaluaciones específicas:
- Resultados de pruebas diagnósticas (radiografías, resonancias magnéticas, etc.)
Plan de tratamiento
- Diagnóstico de fisioterapia:
- Diagnóstico clínico basado en la evaluación
- Objetivos del tratamiento:
- Objetivos a corto y largo plazo
- Intervenciones y modalidades de tratamiento:
- Detalles de las técnicas y ejercicios utilizados
- Frecuencia y duración de las sesiones
Seguimiento y progreso
- Notas de progreso:
- Observaciones y resultados de cada sesión
- Ajustes en el plan de tratamiento
- Reevaluaciones periódicas:
- Resultados de reevaluaciones periódicas
- Modificaciones en los objetivos y tratamientos según sea necesario
Documentación adicional
- Consentimiento informado:
- Documentación de que el paciente ha sido informado y ha dado su consentimiento para el tratamiento
- Comunicación con otros profesionales de la salud:
- Notas y registros de comunicación con médicos, especialistas u otros terapeutas
- Instrucciones y educación al paciente:
- Ejercicios domiciliarios
- Consejos sobre ergonomía y prevención de lesiones
Seguridad y confidencialidad
- Protección de datos:
- Medidas para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información del paciente conforme a las leyes y regulaciones aplicables (por ejemplo, GDPR, HIPAA)
Extras opcionales
- Integración con dispositivos y Apps:
- Integración con dispositivos de seguimiento de actividad o aplicaciones móviles
- Acceso del paciente:
- Portal de paciente para acceso a su propia información y seguimiento del progreso
Ejemplo de historia clínica en fisioterapia
Si quieres saber cómo rellenar una historia clínica de fisioterapia, aquí te mostramos un ejemplo:
Datos personales
- Número de historia: 27.229.223
- Fecha de ingreso: 22 de agosto de 2021
- DNI ó C.I: 27.753.845
- Apellidos: Linh López
- Nombres: Manuel Enrique
- Edad: 36
- Sexo: masculino
- Ocupación: docente
- Fecha de Nacimiento: 17 de septiembre de 1985
- Estado Civil: casado
- Nacionalidad: venezolana
- Dirección de residencia: Santa Inés, Edo. Miranda. Venezuela
- Grado de instrucción: graduado universitario
- Motivo de consulta: dolor en la espalda grave
- Condición actual: Paciente masculino de 35 años de edad, sin antecedentes. Ingresa al área de emergencia, acompañado de un familiar (pareja), el día 22 de agosto de 2021, a las 10:00 PM, por presentar un fuerte dolor en la baja espalda que le impide mover plenamente sus miembros inferiores. El dolor no cede ante la acción del calor o el frío, ni responde al uso de medicamentos antiinflamatorios. El dolor sucedió al uso extremo de la fuerza por parte del paciente luego de efectuar trabajos físicos, en este caso, la construcción. El dolor irradia consecutivamente hacia lo largo de la pierna derecha y planta del pie, con síntomas como pérdida de sensibilidad y hormigueo constante.
Antecedentes
El paciente (adulto), de nombre Manuel Enrique Lihn, cuenta que desde hace aproximadamente 1 semana ha realizado trabajos de construcción en el hogar, y que comenzó a sentir malestares, dolor leve, descritos por él como electricidad, a nivel de la espalda baja. Al principio, eran dolores de muy baja intensidad (3/10) que cedían al uso de compresas con calor. Informa que hace un par de días atrás el dolor ha aumentado progresivamente hasta la condición actual. Manifiesta: “siento dolor y presión abajo en la espalda”.
Antecedentes familiares
-
Madre: viva, adulto mayor de 70 años de edad con problemas actuales de artritis
-
Padre: vivo, adulto mayor de 71 años, sano
Antecedentes personales
- Hábitos: consumo habitual de alcohol, aproximadamente cada 15 días, o menos. Generalmente consume cervezas en reuniones sociales, exclusivamente los fines de semana
- Cigarrillo o tabaco: no es fumador
- Drogas: consumo regular de marihuana
- El paciente vive con su pareja actual. Mujer, de 33 años de edad. Venezolana, profesional arquitecto. Tienen una relación estable de más de 5 años.
Hábitos fisiológicos
- Alimentación: realiza las 3 comidas diarias (desayuno, almuerzo y cena)
- Sueño: a pesar de no padecer insomnio, suele dormir tarde en la noche
- Sexualidad: normal, con pareja estable
- Ejercicios: practica como deporte el basquetbol desde los 16 años de edad. Sigue siendo un deportista activo. Actualmente enseña en campamentos durante las vacaciones escolares
- Alergias: alérgico al polvo, polen y mariscos
¿Cuáles son las ventajas de la digitalización de la historia clínica de fisioterapia?
En la actualidad las herramientas electrónicas son indispensables, y su repercusión en materia de las historias clínicas en fisioterapia ha cambiado la forma en que nos relacionamos con este documento tan importante para la ciencia médica. Hoy en día, el cuerpo de la historia clínica ha migrado del papel a los aplicativos.
Actualmente existen softwares especializados de gestión clínica que automatizan el proceso de creación de la historia clínica de fisioterapia. El uso de la historia clínica de fisioterapia en formato digital ofrece diversos beneficios y ventajas como la facilidad de uso y resguardo, la privacidad de la misma al restringir el acceso únicamente al personal autorizado o la capacidad de realizar automáticamente copias adicionales de las historias.
Contar con una buena historia clínica ha sido siempre una herramienta fundamental en el tratamiento de los pacientes y su sanación. Su paso del papel a la herramienta electrónica supone además otro tipo de ventajas.
Ventajas de la historia clínica digital para los fisioterapeutas
- Accesibilidad y disponibilidad
- Las historias clínicas digitales pueden ser accedidas desde cualquier lugar y en cualquier momento, facilitando el seguimiento y la consulta de información crucial sobre el paciente.
- Mejora de la eficiencia
- Reducción del tiempo empleado en la documentación y búsqueda de información, permitiendo a los fisioterapeutas dedicar más tiempo a la atención directa del paciente.
- Integración y Coordinación:
- Facilita la integración con otros sistemas de salud y la coordinación con otros profesionales, lo que mejora la calidad de la atención y evita duplicaciones de pruebas o tratamientos.
- Precisión y Completa Documentación:
- Minimiza los errores de escritura y proporciona una documentación más completa y precisa, lo que mejora la calidad del registro y la continuidad del cuidado.
- Actualización en Tiempo Real:
- Permite la actualización en tiempo real de la información del paciente, asegurando que todos los profesionales involucrados tengan acceso a la información más reciente.
- Facilidad de Análisis y Reportes:
- Facilita la generación de reportes y el análisis de datos para la evaluación del rendimiento y la mejora continua de los servicios de fisioterapia.
Ventajas de la historia clínica digital para los pacientes
- Mejora en la calidad de la atención
- Acceso rápido y fácil a la información del paciente permite una atención más precisa y personalizada.
- Mayor seguridad de la información
- Los sistemas digitales suelen incluir medidas de seguridad avanzadas para proteger la información del paciente contra accesos no autorizados y pérdidas de datos.
- Continuidad del cuidado
- La información completa y precisa facilita la continuidad del cuidado, especialmente cuando el paciente ve a diferentes profesionales de la salud.
Ventajas de la historia clínica digital para la administración
- Reducción de costos
- A largo plazo, el uso de sistemas digitales puede reducir los costes operativos asociados con el almacenamiento y manejo de documentos en papel.
- Cumplimiento normativo
- Ayuda a cumplir con las regulaciones y estándares de la industria en términos de manejo de datos y privacidad.
- Eficiencia en la gestión de citas
- Facilita la programación y gestión de citas, reduciendo el tiempo de espera y mejorando la satisfacción del paciente.
- Documentación estandarizada
- Promueve la estandarización de la documentación, asegurando que se sigan los mismos procedimientos y formatos, lo que mejora la consistencia y calidad del registro clínico.
El buen uso de la historia clínica en fisioterapia hace la diferencia entre profesionales. Y como es común en distintas disciplinas médicas, la hoja clínica contiene información detallada del paciente que ayuda a rastrear y entender los orígenes de su padecimiento para buscar la solución más adecuada. En fisioterapia no es diferente y, como ves, no se trata de una labor fuera de alcance.
Siguiendo estos consejos y datos básicos de toda historia clínica fisioterapia, y adentrándote en el mundo de las historias clínicas digitales, estarás dándole a tu consultorio clínico todo lo necesario para estar entre los mejores, y tu servicio será cada vez más respetado y cotizado.
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