La historia clínica es un documento que realiza el médico o especialista en salud para guardar toda la información y datos de un paciente. Aunque lo recomendable es contar con un software de historia clínica que digitalice y automatice esta función, existen clínicas que siguen haciendo esto de forma manual, por eso hoy queremos ayudarte para que sepas cómo realizar una historia clínica, así como algunos ejemplos de historias clínicas.
¿Qué debe tener todo ejemplo de historia clínica?
Antes de revisar los modelos, conviene recordar que toda historia clínica, independientemente de la especialidad, comparte seis bloques mínimos obligatorios: datos de identificación del paciente, anamnesis (motivo de consulta y antecedentes), exploración o evaluación inicial, diagnóstico y plan de tratamiento, consentimiento informado y registro de seguimiento y evolución.
Lo que cambia entre especialidades es el contenido específico de cada bloque. La siguiente tabla resume las diferencias clave:
| Campo / Especialidad | Medicina General | Odontología | Psicología | Enfermería | Estética |
| Identificación | ✅ | ✅ | ✅ | ✅ | ✅ |
| Anamnesis | ✅ | ✅ | ✅ | ✅ | ✅ |
| Exploración física | ✅ | Odontograma | Estado mental | Patrones funcionales | Tipo de piel |
| Consentimiento | ✅ | ✅ | ✅ | ✅ | ✅ |
| Esquema dental (FDI) | — | ✅ | — | — | — |
| Test psicométricos | — | — | ✅ | — | — |
| Alergias cosméticas | — | — | — | — | ✅ |
| Plan de enfermería | — | — | — | NANDA | — |
Ejemplo de historia médica PDF
Te compartimos estos ejemplos de historias clínicas para descargar. El primero es un ejemplo de historia médica general y los siguientes son ejemplos por especialidad.
Ejemplo de historia clínica de medicina general:
Ejemplo de historia clínica nutricional:
Ejemplo de historia clínica pediátrica:
Ejemplo de Historia clínica odontológica
En la historia clínica odontológica, el elemento diferenciador es el odontograma con nomenclatura FDI: cada diente se identifica con dos dígitos (cuadrante + posición), lo que elimina cualquier ambigüedad al indicar tratamientos. Este ejemplo muestra un paciente con caries múltiples y periodontitis leve.
Caso clínico: Paciente adulto con caries y periodontitis leve
| CAMPO | CONTENIDO |
| Fecha | 15 de mayo de 2026 |
| Profesional | Dra. Valeria Soto Campos — Odontóloga General (Cédula 6391240) |
| Nombre del paciente | María Fernanda Ortiz Luna |
| Fecha de nacimiento | 07/09/1988 — 37 años |
| Motivo de consulta | «Me duele una muela del lado derecho hace una semana y noto que sangran las encías al cepillarme.» |
| Antecedentes médicos relevantes | Sin enfermedades sistémicas. Sin alergias medicamentosas. No embarazada. No anticoagulantes. |
| Última visita al dentista | Hace 3 años (extracción del 48 por erupción parcial). |
| Higiene oral | Cepillado 1 vez al día, sin uso de hilo dental ni enjuague. Técnica inadecuada. |
| EXPLORACIÓN EXTRAORAL | |
| ATM | Sin dolor ni crepitación. Apertura bucal: 42 mm. Sin trismus. |
| Ganglios | Sin adenopatías palpables. |
| Tejidos blandos extraorales | Sin alteraciones. |
| EXPLORACIÓN INTRAORAL Y ODONTOGRAMA (FDI) | |
| Encías | Eritematosas en sector anterior y posterior inferior. Sangrado al sondaje en dientes 31, 32, 41, 42. Bolsas periodontales de 3-4 mm en sector anteroinferior. |
| Diente 16 | Caries oclusal profunda (próxima a cámara pulpar). Dolor a la percusión vertical (+). Prueba de vitalidad: positiva. |
| Diente 26 | Restauración de amalgama en buen estado. Sin patología activa. |
| Diente 36 | Caries proximal distal. Vitalidad positiva. Sin dolor espontáneo. |
| Diente 46 | Ausente (extracción previa no documentada por paciente). |
| Diente 17 | Caries oclusal incipiente (mancha blanca). Sin cavitación. |
| Dientes 11, 21 | Tinciones extrínsecas por café. Sin lesiones cariosas. Leve desgaste incisal. |
| Resto de la dentición | Sin patología cariosa activa. Presencia de cálculo subgingival grado I en sector anteroinferior. |
| DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO | |
| Diagnóstico periodontal | Periodontitis estadio I, grado B (clasificación AAP/EFP 2017) |
| Diagnóstico restaurador | Caries dentinaria profunda en 16 y 36. Lesión incipiente en 17. |
| Sesión 1 (urgencia) | Tratamiento del diente 16: pulpotomía de urgencia + restauración provisional. Derivación a Endodoncia para valorar tratamiento de conducto radicular. |
| Sesión 2 | Tartrectomía y alisado radicular en sector anteroinferior. Instrucción de higiene oral. |
| Sesión 3 | Obturación del diente 36 (composite clase II). Sellante preventivo en 17. |
| Sesión 4 | Reevaluación periodontal a las 6 semanas. Control de higiene. Estudio de implante en posición 46 si hay espacio suficiente. |
| Consentimiento informado | Firmado para todas las intervenciones. Archivo: CI-OD-2026-0892. |
Por qué este ejemplo es correcto: Usa nomenclatura FDI para cada pieza, clasifica la periodontitis con el sistema AAP/EFP 2017 (estándar internacional), prioriza la urgencia en la planificación y documenta la técnica de higiene deficiente como factor de riesgo modificable.
Ejemplo de Historia clínica de enfermería
La historia clínica de enfermería sigue el modelo de valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon o, en contextos hospitalarios, la taxonomía NANDA-I para el diagnóstico enfermero. Este ejemplo corresponde a la valoración al ingreso de un adulto mayor.
Caso clínico: Adulto mayor al ingreso hospitalario por fractura de cadera
| CAMPO | CONTENIDO |
| Fecha y hora de ingreso | 15 de mayo de 2026 — 14:30 h |
| Enfermera responsable | Lic. Patricia Morales Ruiz — Enfermera Especialista (Cédula 3290847) |
| Nombre del paciente | José Antonio Villanueva Pérez |
| Fecha de nacimiento | 03/06/1945 — 80 años |
| Motivo de ingreso | Fractura de cadera izquierda tras caída en domicilio. Programado para osteosíntesis mañana. |
| Antecedentes relevantes | Diabetes tipo 2 (insulinodependiente). Hipertensión arterial. Hipoacusia bilateral moderada. Glaucoma en tratamiento tópico. |
| Medicación habitual | Insulina glargina 20 UI nocturna. Metformina 850 mg c/12h. Enalapril 10 mg c/24h. Timolol colirio 0.5% c/12h. |
| Alergias | Penicilina (rash cutáneo documentado). |
| Cuidador principal | Hija: Martha Villanueva (+52 55 4300 2211). Vive con paciente. |
| VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES (Gordon) | |
| Percepción-manejo de salud | Paciente conoce sus enfermedades crónicas. Adherencia terapéutica referida como «a veces se me olvida la insulina». Vacunación: antineumocócica y antigripal al día. |
| Nutricional-metabólico | Dieta diabética en domicilio. Peso: 71 kg. Talla: 1.65 m. IMC: 26.1. Glucemia al ingreso: 187 mg/dL. Piel: íntegra, turgencia disminuida. Mucosas semihúmedas. |
| Eliminación | Función intestinal: estreñimiento habitual (1-2 veces/semana). Función urinaria: sin incontinencia. Sondaje vesical al ingreso por cirugía programada. |
| Actividad-ejercicio | Independiente previo a la caída. Actualmente inmovilizado. Fuerza muscular disminuida en MII. Riesgo de úlceras por presión: escala Braden 16 (riesgo leve). |
| Sueño-descanso | Duerme 6 horas. Refiere dolor 7/10 en cadera que interrumpe el sueño desde el accidente. |
| Cognitivo-perceptual | Orientado. Minimental (MMSE): 26/30 (deterioro leve). Hipoacusia: precisa tono elevado. Dolor actual EVA: 7/10. |
| Autopercepción | «Tengo miedo de no poder volver a caminar solo.» Ansiedad situacional evidente. |
| Rol-relaciones | Vive con hija. Buena red de apoyo familiar. Refiere sentirse «una carga» desde la caída. |
| DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (NANDA-I) | |
| 00132 | Dolor agudo r/c fractura de cadera m/p EVA 7/10, facies álgica, insomnio. |
| 00085 | Deterioro de la movilidad física r/c fractura y dolor m/p inmovilización en cama. |
| 00047 | Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización y diabetes (Braden 16). |
| 00146 | Ansiedad r/c amenaza al estado de salud m/p verbalización de miedo a no recuperar la marcha. |
| 00179 | Riesgo de glucemia inestable r/c cirugía programada, estrés y ajuste de insulina. |
Por qué este ejemplo es correcto: Integra la valoración por patrones de Gordon con diagnósticos NANDA-I codificados, usa escalas validadas (Braden, EVA, MMSE), documenta la alergia a penicilina de forma prominente y recoge el componente emocional del paciente.
Ejemplo de Historia clínica para estética y bienestar
Aunque no siempre exigida por ley, la ficha clínica en centros de estética es imprescindible para cualquier tratamiento que pueda generar reacciones adversas. Un cliente con anticoagulantes que recibe un masaje de tejido profundo o una persona embarazada a quien se aplica un peeling químico son ejemplos de situaciones que una ficha bien hecha previene. Plataformas como AgendaPro permiten que esta ficha se complete digitalmente antes de la cita.
Caso clínico: Cliente con tratamiento facial y corporal
| CAMPO | CONTENIDO |
| Fecha | 15 de mayo de 2026 |
| Profesional | Est. Claudia Reyes Tapia — Esteticista Certificada |
| Nombre del cliente | Andrea Castillo Muñoz |
| Fecha de nacimiento | 14/02/1985 — 41 años |
| Teléfono / Email | +52 55 6712 3344 / [email protected] |
| Motivo de consulta / Objetivo estético | «Quiero mejorar la textura de mi piel, reducir manchas del sol y tratar la celulitis en muslos.» |
| HISTORIAL MÉDICO RELEVANTE | |
| Enfermedades activas | Hipotiroidismo en tratamiento (levotiroxina 50 mcg/día). Sin otras enfermedades activas. |
| Embarazo / Lactancia | No. Fecha de última menstruación: 28/04/2026. |
| Medicamentos actuales | Levotiroxina 50 mcg (en ayunas). Sin anticoagulantes ni fotosensibilizantes conocidos. |
| Alergias documentadas | Alergia a la lanolina (eccema de contacto confirmado). Alergia a fragancias artificiales (rash). |
| Cirugías previas en zona a tratar | Ninguna. |
| Marcapasos / Implantes metálicos | No. (Relevante para radiofrecuencia y ultrasonido) |
| Tratamientos estéticos previos | Peeling superficial con ácido glicólico (hace 8 meses, buena tolerancia). Mesoterapia facial (hace 2 años). |
| EVALUACIÓN DE PIEL | |
| Tipo de piel (Fitzpatrick) | Tipo III (piel morena clara, broncea gradualmente, quemaduras ocasionales) |
| Clasificación Glogau | Tipo II (arrugas en movimiento, leve daño actínico) |
| Hidratación | Normal-seca en zona T. Deshidratación superficial en mejillas. |
| Hiperpigmentación | Manchas solares grado II en mejillas y frente. Melasma leve en zona malar derecha. |
| Sensibilidad | Piel reactiva: enrojece con calor y productos alcohólicos. |
| Celulitis (ICAD) | Grado II en cara anterior de muslos (hoyuelos visibles en reposo). |
| PLAN DE TRATAMIENTO | |
| Protocolo facial (6 sesiones) | 1. Limpieza profunda + enzimático. 2. Peeling con ácido mandélico 20% (evitar glicólico por melanodermia activa). 3. Vitamina C liposomal + factor de crecimiento. 4. Fotoprotección SPF 50+ obligatoria. 5. En casa: retinol 0.025% en PM (introdución gradual). |
| Protocolo corporal (8 sesiones) | Radiofrecuencia monopolar en muslos + drenaje linfático manual. Frecuencia: 1 vez por semana. Precaución: evitar zona abdominal inferior (reporta sensibilidad). |
| Productos contraindicados | Lanolina, fragancias artificiales, AHA de alta concentración en zona de melasma activo. |
| Control y seguimiento | Fotografía estándar inicial y a las 4 y 8 semanas. Ajuste de protocolo según respuesta cutánea. |
| Consentimiento informado | Firmado para peeling químico y radiofrecuencia. Archivo: CI-ES-2026-0178. |
Por qué este ejemplo es correcto: Registra las alergias de forma prominente y en el plan indica expresamente los productos contraindicados. Usa clasificaciones validadas (Fitzpatrick, Glogau, ICAD), documenta las contraindicaciones del equipo (marcapasos/radiofrecuencia) y justifica la elección del ácido mandélico sobre el glicólico por la melanodermia activa.
Normativa legal de la historia clínica por país
La historia clínica no es solo una buena práctica clínica: en la mayoría de los países es un documento legalmente obligatorio. El incumplimiento de la normativa puede derivar en sanciones administrativas o responsabilidad legal para el profesional. Aquí te resumimos los marcos normativos en los principales países donde opera AgendaPro.
México
La normativa que regula la historia clínica en México es la NOM-004-SSA3-2012 expedida por la Secretaría de Salud. Sus puntos clave son:
- La historia clínica debe elaborarse en todos los establecimientos de salud que presten atención médica.
- Debe incluir: identificación del paciente, antecedentes, interrogatorio, exploración física, resultados de estudios, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- El expediente debe conservarse por un mínimo de 5 años a partir de la última atención.
- El acceso al expediente es reservado para el médico tratante, el personal autorizado y el propio paciente o su representante legal.
- Los expedientes electrónicos deben cumplir adicionalmente con la NOM-024-SSA3-2012 (Sistema de Información de Registro Electrónico) y estar certificados por COFEPRIS.
Colombia
En Colombia, la historia clínica está regulada por la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud y Protección Social, actualizada por normativas posteriores. Sus requisitos principales:
- Obligatoria para todos los prestadores de servicios de salud
- Debe ser única por institución y por paciente
- Contenido mínimo: identificación del paciente, anamnesis, examen físico, análisis, diagnóstico, plan de manejo y evolución
- Tiempo mínimo de conservación: 20 años tras la última atención
- El software de historias clínicas debe cumplir con los lineamientos de interoperabilidad del Ministerio de Salud y la Ley 1581 de 2012 (Ley de Protección de Datos)
Chile
En Chile, la normativa principal es el Decreto 41 de 2012 del Ministerio de Salud, que establece el Reglamento del Sistema de Acreditación para Prestadores Institucionales de Salud. Las historias clínicas deben:
- Conservarse por un mínimo de 15 años desde el último registro
- Incluir todos los antecedentes de la atención otorgada al paciente
- Garantizar la confidencialidad conforme a la Ley 19.628 (Ley de Protección de la Vida Privada) y la Ley 20.584 (Derechos y Deberes del Paciente)
- Los sistemas electrónicos de registro deben cumplir con los estándares de la Superintendencia de Salud
España y la Unión Europea
En España, la historia clínica está regulada por la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente, que establece:
La gestión digital debe cumplir con el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) de la UE y con las directrices de la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD)
- Obligación de documentar toda actividad asistencial
- Conservación mínima de 5 años desde el alta del episodio (puede variar por comunidad autónoma).
Cómo digitalizar tus historias clínicas
Crear una historia clínica digital implica varios pasos y consideraciones para asegurar que sea efectiva y cumpla con los requisitos legales y de seguridad.
- Elige un software con ficha clínica integrada. Evita hojas de cálculo: necesitas trazabilidad (quién editó y cuándo), acceso por roles y copias de seguridad automáticas.
- Diseña tu plantilla base. Define los campos mínimos para tu especialidad y añade los específicos de tu práctica. Una vez aprobada, estandarízala para todo el equipo.
- Digitaliza los expedientes activos primero. Escanea o transcribe los historiales de pacientes en tratamiento activo. Los expedientes inactivos pueden archivarse físicamente mientras no haya consulta.
- Capacita a tu equipo. Define quién puede crear, editar y consultar fichas. El acceso diferenciado por roles es un requisito legal en la mayoría de los países.
- Obtén el consentimiento para el tratamiento de datos digitales. Añade a tu consentimiento informado una cláusula que explique cómo se almacenan y protegen los datos del paciente en formato digital.
Plataformas como software de gestión de historias clínicas AgendaPro integran la ficha clínica digital directamente con la agenda online, los recordatorios automáticos por WhatsApp, los pagos y los reportes de gestión. Más de 135,000 profesionales de salud, estética y bienestar en Latinoamérica ya gestionan sus historias clínicas con esta plataforma.
AgendaPro ofrece el mejor software para historias clínicas
AgendaPro ofrece uno de los sistemas más completos para profesionales de la salud. Además de la digitalización de historias clínicas, nuestra plataforma cuenta con más de 30 herramientas diseñadas para simplificar la administración de tu centro médico. Algunas de las características más destacadas incluyen:
- Agenda en línea las 24/7: Permite a los pacientes agendar citas de manera autónoma en cualquier momento del día.
- Recordatorios automáticos: Envía recordatorios automáticos a los pacientes para confirmar sus citas y garantizar que lleguen a tiempo.
- Cálculo de comisiones: Realiza un cálculo automático de las comisiones para cada profesional de la clínica.
- Corte de caja automático: Facilita la gestión financiera con un sistema de corte de caja automático.
- Reportes detallados: Proporciona reportes generales sobre el estado de la clínica, comparaciones con periodos anteriores y proyecciones de negocio.
- Control de inventario: Administra el inventario médico y recibe alertas en caso de escasez de productos.
¿Necesitas gestionar las historias clínicas de tu centro de forma más eficiente? Conoce el software de historia clínica de AgendaPro y empieza a digitalizar tu consulta hoy.
Preguntas frecuentes sobre ejemplo de historia clínica
¿Quién puede acceder a la historia clínica de un paciente?
El acceso a la historia clínica es reservado. Tienen derecho a consultarla el médico o profesional tratante, el personal de salud que interviene directamente en la atención del paciente y el propio paciente o su representante legal. En el caso de menores de edad, el acceso corresponde a sus padres o tutores. Los sistemas digitales deben garantizar que solo el personal autorizado pueda acceder a cada expediente mediante control de roles y registro de auditoría.
¿Cuánto tiempo debe conservarse una historia clínica?
El tiempo varía según el país: 5 años en México (NOM-004), 20 años en Colombia (Resolución 1995), 15 años en Chile y mínimo 5 años en España (Ley 41/2002, aunque puede variar por comunidad autónoma). En caso de duda, conviene conservarla el mayor tiempo posible, ya que puede ser requerida en procesos legales mucho tiempo después de la última atención.
¿Qué diferencia hay entre historia clínica y expediente clínico?
En México, el término legal es «expediente clínico» (según la NOM-004), que engloba todos los documentos asociados a la atención: historia clínica, notas de evolución, recetas, resultados de laboratorio, consentimientos informados, etc. La historia clínica es el documento narrativo principal dentro del expediente. En otros países hispanohablantes, ambos términos se usan de forma prácticamente equivalente.
¿Es obligatorio por ley llevar una historia clínica?
Sí, en todos los países de habla hispana con regulación sanitaria desarrollada, la elaboración de una historia clínica es una obligación legal para todo establecimiento que preste atención médica. Su ausencia o llenado deficiente puede generar responsabilidad administrativa y legal para el profesional y el centro de salud.
¿Puede un paciente solicitar una copia de su historia clínica?
Sí. En todos los países mencionados, el paciente tiene derecho a acceder a su historia clínica y solicitar copia. En España, esto está garantizado por la Ley 41/2002. En México, por la NOM-004. En Colombia, por la Resolución 1995 y la Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria de Salud). El centro médico debe facilitar el acceso en un plazo razonable y sin coste desproporcionado.
¿Puede hacerse una historia clínica en papel en 2026?
Técnicamente sí, la historia clínica en papel sigue siendo válida legalmente en la mayoría de los países. Sin embargo, implica riesgos significativos: pérdida por deterioro físico, acceso no controlado, dificultad para recuperar información y mayor probabilidad de errores. Las guías de buenas prácticas y las tendencias regulatorias apuntan claramente hacia la digitalización. En México, los expedientes electrónicos deben cumplir la NOM-024; en Colombia, los lineamientos del Ministerio de Salud para historia clínica electrónica.
¿Qué pasa si una historia clínica está incompleta?
Una historia clínica incompleta puede tener consecuencias graves: desde errores clínicos por falta de información hasta responsabilidad legal en caso de demanda por mala praxis. La normativa exige que el documento sea completo, legible y actualizado. En una auditoría, una historia clínica mal llenada puede considerarse una falta grave.