La historia clínica es un documento que realiza el médico internista o especialista de salud para recopilar toda la información y datos de un paciente. En este documento se plasma su evolución clínica y la atención personalizada que recibe por sus manos y parte de los enfermeros.
Aunque lo recomendable es contar con un software de historia clínica que digitalice y automatice esta función, existen clínicas que siguen haciendo esto de forma manual, por eso hoy queremos ayudarte para que sepas cómo realizar una historia clínica, así como algunos ejemplo de historias clínicas.
¿Qué es una historia clínica y su importancia?
En la historia clínica se registra su información íntima y familiar de carácter delicado. En ese sentido, es un documento vital pues en él queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a una conclusión científica y es así donde toma relevancia lo importante que es la exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada.
En todo caso, como médico o profesional de salud debes saber que es el documento más importante usado para respaldar los procedimientos practicados, las complicaciones que sufrió el paciente y los costos monetarios de quienes responden por cada persona enferma.
¿Cómo hacer una historia clínica?
Si quieres saber cómo realizar una historia clínica aquí te proporcionamos una guía básica sobre cómo hacer una historia clínica paso a paso:
1. Encabezado
- Nombre completo del paciente.
Fecha de nacimiento.
Número de identificación o registro médico (si corresponde).
Datos de contacto del paciente (dirección, número de teléfono, correo electrónico).
Nombre del médico o profesional de la salud que está completando la historia clínica.
Fecha de creación de la historia clínica.
2. Antecedentes familiares
- Describe cualquier enfermedad o afección médica que haya ocurrido en la familia cercana del paciente (padres, hermanos, hijos).
- Esto puede incluir enfermedades genéticas o hereditarias.
- Antecedente médicos ejemplos: problemas del corazón en padres o abuelos, diabetes o hipertensión en padres o abuelos, abuso de sustancias por parte de los padres o abuelos, así como alguna enfermedad inmunodeficiente.
3. Historial médico
- Enumera cualquier enfermedad o condición médica previa que el paciente haya experimentado, junto con fechas de diagnóstico y tratamientos recibidos.
- Incluye hospitalizaciones previas y cirugías.
- Indica alergias conocidas a medicamentos, alimentos o sustancias ambientales.
4. Historial de medicamentos
- Lista todos los medicamentos actuales que el paciente está tomando, incluyendo nombres, dosis y frecuencia.
- También incluye suplementos, vitaminas y productos de venta libre.
5. Examen físico
- Registra los hallazgos del examen físico actual del paciente, incluyendo signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura) y cualquier hallazgo relevante (por ejemplo, erupciones cutáneas, edema, masas palpables).
6. Resultados de pruebas
- Incluye resultados de pruebas de laboratorio, radiografías, ecografías u otros exámenes médicos relevantes.
- Agrega fechas de las pruebas y las interpretaciones clínicas.
7. Diagnóstico
- Proporciona un diagnóstico o una lista de diagnósticos si es necesario.
Indica el estado actual del paciente y cualquier plan de tratamiento recomendado.
8. Plan de tratamiento
- Describe el plan de atención médica futuro, incluyendo medicamentos recetados, terapias, cirugías programadas u otras intervenciones médicas.
- Establece las recomendaciones de seguimiento, como citas médicas futuras, pruebas adicionales o cambios en el tratamiento.
Es importante mantener la confidencialidad de la historia clínica del paciente y cumplir con las regulaciones de privacidad de datos en tu área. Además, asegúrate de mantener la historia clínica actualizada a medida que se realicen cambios en la salud del paciente o se realicen nuevas evaluaciones y pruebas.
Ejemplo de historia médica
Esta no es una ficha clínica completa, pues dependiendo de la clínica y de la especialidad, puede variar la información que debe de colocarse.
A continuación, te mostramos un ejemplo de historia clínica (básica) para que sepas cómo realizar una historia clínica, así como un ejemplo de llenado de historia clínica:
Datos personales
Ejemplo de datos clínicos:
- Número de historia: 161181
- Fecha de ingreso: 21 de enero de 2021
- DNI ó C.I: 15.166.728
- Apellidos: Nouel Navarro
- Nombres: Orlando David
- Edad: 35
- Sexo: Masculino
- Ocupación: Abogado
- Fecha de Nacimiento: 17 de diciembre de 1976
- Estado Civil: Soltero
- Nacionalidad: venezolano
- Dirección de residencia: Santa Paula, Caracas. Venezuela.
- Grado de instrucción: bachiller y profesional graduado universitario
- Motivo de hospitalización: Mareos, vómitos después de comer. Y fuertes dolores de cabeza.
- Enfermedad actu al: Paciente masculino (de 35 años de edad) sin antecedentes. Ingresa al área de emergencia, acompañado de 2 familiares (madre y pareja) el día 21 de enero 2021, a las 9:00 pm, por un dolor fuerte de abdomen y estomacal. De inicio súbito y carácter cólico (que no cede al uso de medicamentos antiespasmódicos, ingeridos sin receta médica) como la buscapina.
- El dolor aumentó por ingerir platos de comidas grasosas. Es por ello que, presenta síntomas como: vómitos, náuseas, escalofríos en brazos, ambas piernas y dolor de cabeza, frecuente.
- Personal de guardia en la clínica en ese momento, le realizaron diversos exámenes de laboratorio y estudios como eco abdominal, tomografía de cráneo, rayos x del tórax, entre otros, con el fin de evaluar todos sus órganos.
Antecedentes del malestar actual
- El paciente (adulto) de nombre Orlando David, cuenta que hace aproximadamente 3 meses, comenzó a sentir malestares de tipo cólico en el estómago, a nivel del abdomen, de baja intensidad (4/10). Informa que dura varias horas. Manifiesta “siento ardor en las paredes de la barriga”.
- No tuvo vómitos imprevistos. Indica que tomó un té de manzanilla caliente para aliviar un poco el dolor, sin embargo en días posteriores reapareció la dolencia.
Antecedentes familiares
- Madre: Viva, adulto mayor de 65 años de edad (estado de salud sana)
- Padre: Falleció hace 10 años por la enfermedad cáncer de colon. Padeció unos 3 años con la misma.
Antecedentes personales
-
Hábitos: Señala que cada 15 días toma alcohol (copas de vino o tragos de whisky) en reuniones sociales, entre amigos o familiares. Específicamente los fines de semana.
- Cigarrillo o tabaco: niega. No es fumador, ni lo fue en la adolescencia. Indica que nunca le ha llamado la atención unirse a vicios.
- Drogas: Niega consumo
- El paciente vive con su pareja actual. Mujer, de 33 años de edad. Venezolana, profesional de la administración. Tienen una relación estable de 10 años, con planes a futuro de formar una familia.
Hábitos fisiológicos
- Alimentación: Realiza las 3 comidas diarias (desayuno, almuerzo y cena) una sola merienda, por la tarde.
- Sueño: sufre de insomnio, ocasionalmente
- Sexualidad: Normal, con pareja estable.
- Ejercicios: practica como deporte fútbol de campo y fútbol sala, desde los 10 años de edad. Por lo tanto, ha sido un deportista activo. Actualmente enseña a un grupo de niños en una escuela especializada y en campamentos durante las vacaciones escolares.
-
Alergias: Informa que es alérgico al polvo. Presenta estornudos recurrentes cuando limpian a su alrededor o arregla su closet de ropa personal.
Este es sólo un ejemplo de historia clínica y sus datos clínicos, una historia clínica puede llevar más datos. Este ejemplo de llenado de historia clínica es una guía que esperamos te oriente para complementar tu propio formato de historia clínica.
¿Cómo hacer una historia clínica digital?
Crear una historia clínica digital implica varios pasos y consideraciones para asegurar que sea efectiva y cumpla con los requisitos legales y de seguridad. Aquí tienes una guía básica para hacerlo:
Elige una plataforma
- Selecciona un software de gestión de historias clínicas que se adapte a tus necesidades. Hay muchas opciones disponibles, desde soluciones de código abierto hasta software comercial.
- Asegúrate de que el software cumpla con normativas de privacidad (como HIPAA en EE. UU. o la Ley de Protección de Datos en Chile).
Integra más funcionalidades
- Considera incluir funciones como recordatorios de citas, seguimiento de tratamientos, y generación de informes.
- Asegúrate de que sea accesible desde diferentes dispositivos (móvil, tablet, ordenador).
Capacita al personal
- Proporciona formación al personal médico y administrativo sobre cómo utilizar la historia clínica digital.
- Asegúrate de que comprendan la importancia de la privacidad y la seguridad de los datos.
Recoge y organiza los datos
- Comienza a ingresar información de pacientes de manera sistemática.
- Asegúrate de que todos los datos se registren de manera precisa y actualizada.
Crear una historia clínica ofrece múltiples beneficios, como un acceso más fácil a la información y una mejor coordinación en la atención del paciente.
Software de Gestión de Historias Clínicas
En la actualidad, los sistemas informáticos especializados en la gestión de historias clínicas se han convertido en el aliado ideal para simplificar y asegurar la administración de información médica. Aquí te presentamos algunas de las ventajas de utilizar un software de gestión de historias clínicas:
- Acceso desde cualquier lugar: Puedes acceder a la información de tus pacientes desde cualquier dispositivo con conexión a Internet, lo que facilita la atención médica remota y la colaboración entre profesionales de la salud.
- Seguridad y respaldo: Tus datos clínicos estarán respaldados y protegidos, evitando la pérdida de información crítica y garantizando la confidencialidad de los pacientes.
- Gestión eficiente: Facilita la organización y gestión de registros médicos, evitando duplicados y agilizando la búsqueda de información relevante.
- Colaboración entre profesionales: Permite compartir fácilmente registros médicos entre diferentes médicos y especialistas, lo que mejora la coordinación de la atención médica.
- Orden y control: Ayuda a mantener un control detallado de tu clínica a través de una interfaz intuitiva y funciones inteligentes que optimizan la gestión.
- Protección de datos: Garantiza la seguridad de los datos del paciente, así como la integridad y confidencialidad de la información médica.
- Cumplimiento normativo: Ayuda a cumplir con las regulaciones y normativas de tu país en materia de protección de datos y estándares de atención médica.
AgendaPro ofrece el mejor software para historias clínicas
AgendaPro ofrece uno de los sistemas más completos para profesionales de la salud. Además de la digitalización de historias clínicas, nuestra plataforma cuenta con más de 30 herramientas diseñadas para simplificar la administración de tu centro médico. Algunas de las características más destacadas incluyen:
- Agenda en línea las 24/7: Permite a los pacientes agendar citas de manera autónoma en cualquier momento del día.
- Recordatorios automáticos: Envía recordatorios automáticos a los pacientes para confirmar sus citas y garantizar que lleguen a tiempo.
- Cálculo de comisiones: Realiza un cálculo automático de las comisiones para cada profesional que trabaje en la clínica.
- Corte de caja automático: Facilita la gestión financiera con un sistema de corte de caja automático.
- Reportes detallados: Proporciona reportes generales sobre el estado de la clínica, comparaciones con periodos anteriores y proyecciones de negocio.
- Control de inventario: Administra el inventario médico y recibe alertas en caso de escasez de productos.
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