La historia médica es un documento, en el que se registran los antecedentes biológicos del individuo. Casi cada encuentro que tiene personal médico con un paciente incluye el tomar una historia clínica. Aunque cada país, ciudad, institución o médico tiene su propia forma de trabajar las historias médicas hay unos pasos generales para saber cómo realizar una historia clínica que debe seguir cualquier trabajador de la salud que quiera elaborar una buena historia médica y esos son los siguientes.
Elementos de una historia clínica
Si aún no sabes cómo realizar una historia clínica y vas a realizar las historias clínicas de forma manual debes saber que hay elementos indispensables, estas son las partes:
- Datos de identificación
- Motivo de consulta
- Antecedentes personales y familiares
- Exploración física
- Exploración clínica
Datos básicos
- Nombre completo, fecha de nacimiento y número de identificación oficial.
- Datos de contacto: teléfono, correo electrónico y contacto de emergencia.
- Información de cobertura médica o seguro, si aplica.
Anamnesis (motivo de consulta y antecedentes)
La anamnesis es la entrevista clínica estructurada: el momento en que el profesional recoge la historia del paciente con sus propias palabras. Debe incluir:
- Historia gineco-obstétrica, en el caso de pacientes femeninas.
- Motivo principal de consulta (en palabras del paciente).
- Antecedentes personales: enfermedades crónicas, cirugías, alergias, medicación actual.
- Antecedentes familiares relevantes (diabetes, cardiopatías, cáncer, etc.).
- Hábitos: tabaquismo, alcohol, actividad física, dieta.
Amplía con la historia secundaria
Aquí es donde preguntas sobre cualquier síntoma que el paciente esté experimentando y que esté relacionado con la dolencia principal. Los síntomas asociados son a menudo la clave para hacer un diagnóstico correcto.
Es posible que el paciente no reconozca que los síntomas asociados están relacionados con la dolencia principal y ni siquiera pueda verlos como síntomas. Tendrás que interpretar lo que escuchas para completar esta sección del historial médico.
Toma la historia terciaria
Esto se refiere a cualquier cosa en el historial médico pasado del paciente que pueda tener algo que ver con la dolencia principal actual. En este punto, es posible que ya estés bastante seguro sobre el diagnóstico, por lo que puedes concentrarte en problemas o eventos específicos que lo respalden.
Exploración física o evaluación inicial
Registro objetivo del estado del paciente al inicio de la atención: constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura), peso, talla, índice de masa corporal y los hallazgos específicos de la exploración según la especialidad. En odontología, por ejemplo, esto incluye el esquema dental con la nomenclatura FDI y el periodontograma.
Incluye la revisión de los síntomas
Esto es simplemente una lista, por área del cuerpo, de todo lo que el paciente siente que podría no ser normal. Es mejor tener en mente la lista de áreas del cuerpo cuando haces preguntas al paciente para que no te olvide preguntar sobre cada una. Pregunta sobre estas áreas:
- Constitución general: principalmente astenia, anorexia, pérdida de peso (cuántos Kg en cuanto tiempo), fiebre, sudoración.
- Sistema cardiovascular: dolor torácico, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, etc.
- Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, mucosidad, dolor torácico.
- Sistema musculoesquelético: dolor en extremidades, articulaciones.
- Sistema gastrointestinal: náuseas, vómitos, hábito intestinal (diarrea/estreñimiento), deposiciones, dolor abdominal, disfagia.
- Sistema urinario y genitales: cambios en el hábito urinario, color y características, frecuencia urinaria.
- Síntoma neurológico u oftalmológico: cefalea, mareos, visión, audición, pérdida de fuerza/sensibilidad.
- Sistema inmunológico, linfático y endocrino.
- Cualquier otro que se nos ocurra.
Entrevista al paciente para hacer un historial médico pasado
Esta es información de fondo sobre cualquier cosa que tenga que ver con la salud del paciente, no solo la dolencia principal actual. Como mínimo, debe incluir lo siguiente, pero debes estar preparado para anotar cualquier información relevante que el paciente te pueda brindar:
- Alergias y reacciones a medicamentos.
- Medicamentos actuales, incluidos los medicamentos de venta libre.
- Enfermedades o afecciones médicas o psiquiátricas actuales y pasadas
- Hospitalizaciones pasadas
- Estado de vacunación
- Uso de tabaco, alcohol o drogas recreativas.
- Estado reproductivo (si es mujer), incluida la fecha del último período menstrual, el último examen ginecológico, los embarazos y el método anticonceptivo
- Estado familiar, incluso si el paciente está casado, con quién vive y otras relaciones. Incluye preguntas sobre la actividad sexual y el historial actual del paciente.
- Ocupación, particularmente si incluye exposición a materiales peligroso.
Diagnóstico y plan de tratamiento
- Diagnóstico principal y diagnósticos diferenciales considerados.
- Plan de tratamiento propuesto, con opciones y sus respectivos riesgos y beneficios.
- Pronóstico esperado y criterios de alta o derivación.
Consentimiento informado
El consentimiento informado es un documento firmado por el paciente (o su tutor legal) en el que reconoce haber recibido información clara sobre el procedimiento, sus riesgos y alternativas, y acepta voluntariamente someterse a él. En la mayoría de los países hispanohablantes es un requisito legal para cualquier procedimiento invasivo o de riesgo.
Seguimiento y evolución
- Registro de cada consulta posterior: fecha, hallazgos, ajustes al tratamiento.
- Resultados de estudios de laboratorio, imagen o pruebas diagnósticas.
- Interconsultas y comunicación con otros especialistas.
Cómo realizar una historia clínica paso a paso
Elaborar una historia clínica correctamente no es complejo si se sigue un protocolo. Estos son los seis pasos fundamentales:
- Recoge los datos de identificación antes de la primera consulta. Muchos software de gestión como AgendaPro permiten que el paciente complete su ficha desde la app antes de llegar, ahorrando tiempo y reduciendo errores de transcripción.
- Realiza la anamnesis de forma estructurada. Usa preguntas abiertas para el motivo de consulta y cierra con preguntas específicas sobre antecedentes. Documenta siempre en tiempo presente y en primera persona del paciente cuando sea posible.
- Registra los hallazgos de la exploración de forma objetiva. Evita interpretaciones subjetivas; usa terminología clínica estandarizada. En odontología, asocia cada hallazgo al número de pieza dental correspondiente según el sistema FDI.
- Establece el diagnóstico y documenta el plan de tratamiento con fechas estimadas. Si hay varias opciones terapéuticas, regístralas todas junto con la elegida por el paciente.
- Obtén y archiva el consentimiento informado firmado antes de iniciar cualquier procedimiento. Nunca proceda sin él, incluso si el paciente lo considera un trámite menor.
- Actualiza la historia clínica en cada consulta posterior. Una historia abandonada después de la primera visita es tan peligrosa como no tenerla.
Ejemplo de Historia clínica
A continuación, te mostramos un ejemplo de la historia clínica rellenada de una paciente que asiste a la consulta de medicina general.
Fecha: __ / _________ / _____ Nombre: María Luisa González Edad: 54 años Situación Laboral: Jubilada Estado Civil: Casada Asegurada: Sí Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus. Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos meses presenta polidipsia y poliuria. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor. Antecedentes: a) Mórbidos: -Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 15 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales. -Hipertensión arterial de 10 años de evolución. -Varios episodios de infecciones urinarias bajas. b) Ginecoobstétricos:Menopausia a los 50 años. Tuvo 3 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años. (Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente) c) Hábitos: -Tabaquismo: nunca ha fumado. -Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d) Medicamentos: -Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida). -Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana) e) Alergias: dice no tener alergias. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido. Tiene tres hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. g) Antecedentes familiares: su padre y su abuela fueron diabéticos; su madre fue hipertensa. h) Inmunizaciones: las de la infancia. Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo constipada. (Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. Sólo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clínica no se deben repetir síntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones) |
Errores frecuentes al elaborar una historia clínica
Conocer los errores más comunes es la forma más rápida de evitarlos:
- Información incompleta o desactualizada: no registrar cambios de medicación, nuevas alergias o diagnósticos sobrevenidos entre consultas.
- Falta de consentimiento informado: especialmente grave en procedimientos estéticos, odontológicos o psicológicos donde el riesgo existe aunque sea mínimo.
- Registros sin fecha, hora o firma: un documento sin fechado no tiene valor probatorio en caso de disputa legal.
- No usar un sistema de nomenclatura estandarizado: en odontología, mezclar sistemas (FDI, Palmer, Universal) en el mismo expediente genera confusión y riesgo de error en tratamientos.
- Delegar el llenado en personal no capacitado: la anamnesis y el diagnóstico deben ser registrados por el profesional responsable, no por personal administrativo.
AgendaPro: el mejor software para Historia clínica
AgendaPro cuenta con uno de los mejores softwares para profesionales de la salud. Además de ofrecer la digitalización de las historias clínicas, cuenta con más de 30 herramientas para facilitar la administración de tu centro médico. Algunas de las más solicitadas son:
- Agenda online 24/7 para que los pacientes agenden de forma autónoma a cualquier hora del día.
- Envío automático de recordatorios para que los pacientes confirmen y asistan puntuales a sus cita.
- Cálculo automático de comisiones para cada profesional que labore en la clínica.
- Corte de caja automático.
- Reportes generales del estado de la clínica, estos reportes se pueden comparar con periodos anteriores e incluso conocer las proyecciones de tu negocio.
- Control de inventario con alarmas ante escasez de producto.
Este software no solo te ayudará a gestionar mejor las historias clínicas de tu negocio, sino que te ayudará con toda la administración y el cre4cimiento de tu negocio médico.
Preguntas frecuentes sobre cómo realizar una historia clínica
¿Quién puede acceder a la historia clínica de un paciente?
El acceso está estrictamente regulado. En general, pueden acceder: el paciente (tiene derecho a consultar y obtener copia de su expediente), el profesional tratante y, en casos justificados, otros profesionales implicados en su atención. Terceros —incluidos familiares— solo pueden acceder con autorización expresa del paciente o por mandato judicial.
¿Cuánto tiempo debe conservarse una historia clínica?
Los plazos varían por país. En México, la NOM-004-SSA3-2012 establece un mínimo de 5 años a partir del último acto médico; en España, la Ley 41/2002 fija un mínimo de 5 años desde el alta. Para menores, el plazo generalmente se extiende hasta la mayoría de edad más un período adicional. Consulta la normativa vigente en tu país.
¿Es obligatoria la historia clínica en centros de estética o spas?
Depende del país y del tipo de procedimiento. Para tratamientos que impliquen riesgo (peelings químicos, láser, infiltraciones), la mayoría de las legislaciones exige un registro formal. Más allá de la obligación legal, llevarla es una buena práctica que protege tanto al profesional como al cliente y mejora la calidad del servicio.
¿Puede una historia clínica digital reemplazar completamente al papel?
Sí, siempre que cumpla los requisitos legales de cada país: firma digital reconocida, cifrado de datos, trazabilidad de cambios y copias de seguridad verificables. La mayoría de las legislaciones actuales ya reconocen plena validez jurídica al expediente clínico electrónico cuando cumple estas condiciones.
¿Qué diferencia hay entre historia clínica y consentimiento informado?
La historia clínica es el registro continuo de la atención del paciente. El consentimiento informado es un documento específico dentro del expediente que certifica que el paciente fue informado de los riesgos de un procedimiento y aceptó realizarlo voluntariamente. Uno no reemplaza al otro: ambos son necesarios.
¿Cómo sé si mi historia clínica digital es segura?
Verifica que el software utilizado cuente con cifrado de extremo a extremo, acceso por roles (no todo el personal ve todo), registro de auditoría (quién accedió y cuándo) y copias de seguridad automáticas en servidores certificados. Plataformas como AgendaPro están diseñadas específicamente para profesionales de salud y bienestar, cumpliendo con los estándares de protección de datos exigidos en Latinoamérica.
¿Puede el paciente negarse a que se comparta su historia clínica con otro especialista?
Sí. El paciente tiene derecho a limitar el acceso a su información, incluso entre profesionales de salud. Sin embargo, debe ser informado de que esta decisión puede afectar la calidad de su atención. El profesional debe documentar en el expediente que el paciente fue informado de las implicaciones de su negativa.