La historia clínica es un documento esencial para que los médicos y profesionales de la salud lleven un control de los pacientes que atienden. Contiene toda la información del paciente, lo que la hace una herramienta muy valiosa.
Siendo una herramienta tan importante no puede hacerse a la ligera. Hoy te ayudaremos a conocer el formato de historia clínica que debe de usar un profesional y algunos tips para facilitar su organización.
¿Cómo hacer una historia clínica?
Hacer una historia clínica, como su nombre lo indica, es recapitular la información médica de un paciente. Esto puedes hacerlo en:
- Formato papel. Aunque ya es muy raro que un centro médico profesional use este recurso, ya que los papeles se pueden perder y generar inconvenientes.
- Formato digital. Esta es la forma más sencilla de llevar estos registros, ya que siempre están disponibles con sólo unos clics. En este caso puedes hacerlo llenando hojas de excel o con software de historia clínica que automatizan y facilitan el proceso.
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En AgendaPro las fichas clínicas son totalmente personalizables, podrás elegir que campos agregar y adaptarla de la mejor forma a tu consulta médica.
¿Cuál es el formato de historia clínica?
Si aún haces este proceso de forma manual, debes de tener en cuenta todos los campos que debe incluir tu formato para historia clínica. Aunque lo recomendable es usar un software médico para respaldar esta información tan sensible.
Estas son las principales partes de una historia clínica:
- Datos generales del paciente: número de expediente clínico, nombre, nacionalidad, fecha de nacimiento, teléfono, ocupación, estado civil, etc.
- Motivo de la consulta.
- Antecedentes de enfermedades.
- Antecedentes de interés como hábitos tóxicos, fisiológicos, enfermedades de infancia, heredofamiliares, etc.
- Antecedentes de enfermedades en la familia.
- Exámenes complementarios de laboratorio
- Diagnóstico
- Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad
- Órdenes médicas
- Tratamiento farmacológico
- Plan médico y planificación de cuidados
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Con AgendaPro puedes tener las fichas de pacientes en la nube.
Formato de historia clínica: Ejemplo
Aquí te mostramos un formato para historia clínica (básico) que te servirá para recoger datos más importantes de los pacientes y que ayudarán para analizar su recorrido médico.
Ficha de Identificación.
Nombre: ____________________________
Apellidos: _____________________________
Registro núm. _______________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______
Ocupación / Profesión:
________________________________________________________
Motivo de la consulta:
_________________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos. (Debe decir los antecedentes de importancia clínica. Tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración).
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos: ____________________________________________
Especifique: _________________________________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos (Indicar todo lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración. Antecedentes sexuales del paciente)
Alcohol: ________________________________________________
Tabaquismo: ____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros: __________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece: _______________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece: ________________________________________
________________________________________________________________
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen: ______________________________________
________________________________________________________________
Otros:
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquía _________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? ________________________________________
_________________________________________________
Enfermedad actual del paciente
_________________________________________________
Exploración física.
Signos Vitales. T.A._____ (brazo derecho) T.A. (brazo izquierdo)__________F.C._______
Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
Cabeza y Cuello __________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Tórax __________________________________________________
Abdomen
________________________________
Extremidades
_______________________________________
Neurológico y estado mental
____________________________________________________________
Laboratorio
Estudios de Imagen
Otros:
Lista de Problemas. (Tratar de orientar el proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad. Por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de síndrome dispéptico, pérdida de peso, todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema)
Activo / Inactivo
1.-______________________
2.-______________________
3.-______________________
4.-______________________
5.-______________________
6.-______________________
7.-______________________
La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y al motivo de consulta, en relación a activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.
Exámenes complementarios: __________________________________
Diagnóstico: _________________________________________________
____________________________________________________________
Plan Terapéutico: ________________________________________
Nombre, apellido y cédula del médico tratante: ________________________________________
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Ejemplo de formato para historia clínica en PDF
En el siguiente link te compartimos un documento con un ejemplo del formato de una historia clínica.
Historia-clinica-UV-_ENE20-modificado
Software para historia clínica
Actualmente un software clínico es la mejor opción para llevar toda esta información de manera sencilla y segura. El formato de historia clínica suele estar precargado, pero puedes editarlo a tu conveniencia.
A continuación te presentamos algunas de las ventajas de auxiliarte en un software para historia clínica:
- Puedes consultar la información de tu paciente desde cualquier dispositivo con internet. Mantener la información respaldada y segura.
- Facilitar la gestión de la información.
- Compartir fácilmente registros médicos entre doctores.
- Evitar duplicados, perdidas o acumulación de expedientes.
- Organizar expedientes y archivos fácilmente.
- Llevar el control y orden de tu clínica en una app.
- Contar con una interfaz intuitiva e inteligente.
- Asegurar la protección de datos del paciente, los profesionales y la clínica.
- Cumplir con las normativas de tu país.
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AgendaPro: la solución para el formato para Historia Clínica
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- Envío automático de recordatorios para que los pacientes confirmen y asistan puntuales a sus cita.
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- Reportes generales del estado de la clínica, estos reportes se pueden comparar con periodos anteriores e incluso conocer las proyecciones de tu negocio.
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