La historia médica es un documento, en el que se registran los antecedentes biológicos del individuo. Casi cada encuentro que tiene personal médico con un paciente incluye el tomar una historia clínica.
Aunque cada país, ciudad, institución o médico tiene su propia forma de trabajar las historias médicas hay unos pasos generales que debe seguir cualquier trabajador de la salud que quiera elaborar una buena historia médica y esos son los siguientes.
Elementos de una historia clínica
Si vas a realizar las historias clínicas de forma manual debes saber que hay elementos indispensables, estas son las partes:
- Datos de identificación
- Motivo de consulta
- Antecedentes personales y familiares
- Exploración física
- Exploración clínica
Datos básicos
Anota el nombre del paciente, edad, altura, peso y principal dolencia o dolencias.
Reúne la historia primaria
Pídele al paciente que amplíe la queja o quejas principales. En particular, pregunta sobre cualquier cosa que el paciente no haya tenido claro o que no comprenda.
Obtén números específicos para cosas como cuánto tiempo ha tenido el paciente los síntomas o cuánto dolor, en una escala de 0 a 10, está experimentando.
Registra, con la mayor precisión posible lo que te dice el paciente. No agregues tu interpretación a lo que escuchas.
Amplia con la historia secundaria
Aquí es donde preguntas sobre cualquier síntoma que el paciente esté experimentando y que esté relacionado con la dolencia principal. Los síntomas asociados son a menudo la clave para hacer un diagnóstico correcto.
Es posible que el paciente no reconozca que los síntomas asociados están relacionados con la dolencia principal y ni siquiera pueda verlos como síntomas. Tendrás que interpretar lo que escuchas para completar esta sección del historial médico.
Toma la historia terciaria
Esto se refiere a cualquier cosa en el historial médico pasado del paciente que pueda tener algo que ver con la dolencia principal actual. En este punto, es posible que ya estés bastante seguro sobre el diagnóstico, por lo que puedes concentrarte en problemas o eventos específicos que lo respalden.
Incluye la revisión de los síntomas
Esto es simplemente una lista, por área del cuerpo, de todo lo que el paciente siente que podría no ser normal. Es mejor tener en mente la lista de áreas del cuerpo cuando haces preguntas al paciente para que no te olvide preguntar sobre cada una. Pregunta sobre estas áreas:
- Constitución general: principalmente astenia, anorexia, pérdida de peso (cuántos Kg en cuanto tiempo), fiebre, sudoración.
- Sistema cardiovascular: dolor torácico, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, etc.
- Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, mucosidad, dolor torácico.
- Sistema musculoesquelético: dolor en extremidades, articulaciones.
- Sistema gastrointestinal: náuseas, vómitos, hábito intestinal (diarrea/estreñimiento), deposiciones, dolor abdominal, disfagia.
- Sistema urinario y genitales: cambios en el hábito urinario, color y características, frecuencia urinaria.
- Síntoma neurológico u oftalmológico: cefalea, mareos, visión, audición, pérdida de fuerza/sensibilidad.
- Sistema inmunológico, linfático y endocrino.
- Cualquier otro que se nos ocurra.
Entrevista al paciente para hacer un historial médico pasado
Esta es información de fondo sobre cualquier cosa que tenga que ver con la salud del paciente, no solo la dolencia principal actual. Como mínimo, debe incluir lo siguiente, pero debes estar preparado para anotar cualquier información relevante que el paciente te pueda brindar:
- Alergias y reacciones a medicamentos.
- Medicamentos actuales, incluidos los medicamentos de venta libre.
- Enfermedades o afecciones médicas o psiquiátricas actuales y pasadas
- Hospitalizaciones pasadas
- Estado de vacunación
- Uso de tabaco, alcohol o drogas recreativas.
- Estado reproductivo (si es mujer), incluida la fecha del último período menstrual, el último examen ginecológico, los embarazos y el método anticonceptivo
- Estado familiar, incluso si el paciente está casado, con quién vive y otras relaciones. Incluye preguntas sobre la actividad sexual y el historial actual del paciente.
- Ocupación, particularmente si incluye exposición a materiales peligroso.
Ejemplo de Historia clínica
A continuación, te mostramos un ejemplo de la historia clínica rellenada de una paciente que asiste a la consulta de medicina general.
| Fecha: __ / _________ / _____ Nombre: María Luisa González Edad: 54 años Situación Laboral: Jubilada Estado Civil: Casada Asegurada: Sí Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus. Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos meses presenta polidipsia y poliuria. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor. Antecedentes: a) Mórbidos: -Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 15 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales. -Hipertensión arterial de 10 años de evolución. -Varios episodios de infecciones urinarias bajas. b) Ginecoobstétricos:Menopausia a los 50 años. Tuvo 3 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años. (Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente) c) Hábitos: -Tabaquismo: nunca ha fumado. -Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d) Medicamentos: -Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida). -Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana) e) Alergias: dice no tener alergias. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido. Tiene tres hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. g) Antecedentes familiares: su padre y su abuela fueron diabéticos; su madre fue hipertensa. h) Inmunizaciones: las de la infancia. Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo constipada. (Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. Sólo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clínica no se deben repetir síntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones) |
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