La historia clínica nutricional es un documento que realiza el especialista en Nutrición, para conocer cómo es la alimentación de un paciente, mediante preguntas o interrogatorio durante la consulta. Esto permite determinar sus hábitos, rutina diaria y costumbres a la hora de comer. En suma, es un documento que reúne datos que son necesarios para la creación de la dieta a suministrar con cálculos de requerimiento calórico. A continuación, te explicamos más al respecto.
¿Qué es una Historia clínica nutricional?
La historia clínica nutricional es un documento o registro utilizado por los nutricionistas y profesionales de la salud para recopilar información detallada sobre el estado nutricional de un paciente. Su propósito es ayudar a evaluar, monitorear y planificar intervenciones dietéticas o nutricionales personalizadas.
¿Para qué sirve la historia clínica nutricional?
La historia clínica nutricional es una herramienta fundamental en el ámbito de la salud, especialmente en la nutrición clínica, ya que permite obtener información detallada sobre el estado nutricional de un paciente y ayudar a diseñar planes de intervención adecuados. Sirve para:
- Evaluar el estado nutricional: Ayuda a conocer si una persona está en riesgo de desnutrición, tiene deficiencias nutricionales o si su alimentación es adecuada para mantener la salud.
- Identificar necesidades específicas: A través de la historia clínica nutricional, se pueden identificar problemas específicos relacionados con la alimentación, como intolerancias, alergias, hábitos poco saludables o enfermedades que afecten el metabolismo.
- Diseñar planes de tratamiento personalizados: Con los datos recolectados, como los antecedentes médicos, los hábitos alimenticios y las condiciones de salud, se pueden establecer intervenciones nutricionales adaptadas a las necesidades del paciente.
- Monitorear la evolución: Permite hacer un seguimiento continuo de los cambios en el estado nutricional del paciente, ajustar dietas o tratamientos, y verificar si los objetivos de salud y nutrición se están cumpliendo.
- Prevenir enfermedades: Al identificar factores de riesgo relacionados con la alimentación (como el exceso de ciertos nutrientes o deficiencias), se pueden prevenir enfermedades crónicas como la obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión, entre otras.
En resumen, la historia clínica nutricional es clave para tener un panorama completo del estado de salud del paciente en relación con su nutrición, ayudando a tomar decisiones informadas y a brindar un mejor tratamiento.
Ejemplo de historia clínica nutricional
Fecha: ______________
Datos generales
- Nombre del paciente: ____________
- Edad: ______ años
- Sexo: (M) (F)
- Fecha de nacimiento: ________________
- Estado Civil: _________________
- Escolaridad: __________
- Ocupación __________
- Teléfono: ______________
- Correo electrónico: ______________
Antecedentes salud / enfermedad
Problemas actuales Diarrea: ( ) Estreñimiento: ( ) Gastritis: ( ) Úlcera: ( ) Náuseas Cirrosis: ( ) Otros ______________________________
Observaciones:
_______________________________________________________
- Padece alguna enfermedad diagnosticada: __________________
- Ha padecido alguna enfermedad importante: _________________
- Toma medicamentos: ___________ Cuáles: _________________
- Dosis: _______ Indique si toma laxantes ( ) Diuréticos ( ) Antiácidos ( )
Antecedentes familiares
- Obesidad: ( ) Diabetes: ( ) Cáncer: ( ) Dislipidemias: ( ) EC*: ( )
- Consumo de frecuencia en alcohol_______Tabaco______Café_____
- Detallar signos clínicos como: cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías
Indicadores dietéticos
- Cuántas comidas hace al día: ________
- Comidas en casa ( )
- Comidas fuera ( )
- Horario de comidas
- Entre semana: _____________________
- Fin de semana: ____________________
Beneficios del uso de historia clínica digital para nutricionistas
La historia clínica digital ofrece varios beneficios para los nutricionistas, como:
- Acceso rápido y organizado a la información del paciente.
- Seguimiento eficiente del progreso y ajustes en el tratamiento.
- Reducción de errores y mayor precisión en el manejo de datos.
- Facilidad para compartir información con otros profesionales de la salud.
- Mayor seguridad y confidencialidad de los datos del paciente.
- Integración con herramientas que facilitan el análisis nutricional.
- Optimización del tiempo del nutricionista, enfocándose más en el paciente.
- Monitoreo de resultados para evaluar la efectividad de los tratamientos.
- Accesibilidad remota, permitiendo consultas a distancia.
En resumen, mejora la eficiencia, precisión y calidad en la atención nutricional.
¿Qué incluye una historia clínica nutricional? ¿Por qué se realiza?
En la historia clínica nutricional se le pregunta cuáles son las actividades físicas que realiza, si practica algún deporte exclusivo, si va al gimnasio o hace ejercicios en casa. Además, incluye medición de la presión arterial (Sistólica y Diastólica) e incluye los datos antropométricos de la persona, es decir: su contextura física, talla, peso habitual y el que presenta actualmente.
1. El nutricionista efectúa una encuesta alimentaria para situar la ingesta de la persona. Debe ser lo más exhaustiva posible, por ello uno de sus métodos más resaltantes es el recordatorio de 24 horas, que consiste en preguntarle todos los alimentos y bebidas ingeridos antes de asistir a la consulta.
- Se realiza con medidas totalmente caseras, para evitar sesgos de percepción y unificar criterios. Emplea imágenes de alimentos.
- No recoge el consumo habitual, ya que el día anterior a la entrevista puede ser un día de consumo no habitual.
2. Finalmente, se llega a un listado de los alimentos que puede ingerir y los que no, de acuerdo a la situación clínica planteada en particular.
- Patologías: Este punto es importante para suministrar la dieta correcta al paciente. Busca conocer sobre sus antecedentes cardiológicos, gastrointestinales y su metabolismo.
- Antecedentes familiares: Se recopila información sobre obesidad hereditaria, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemias, apnea del sueño y tiroidopatías.
Si la paciente es de sexo femenino (mujer) en la historia clínica nutricional se le debe preguntar: número de embarazos, abortos e hijos. Peso máximo de los bebés en su día de nacimiento. Asimismo, se pregunta cuál fue su ganancia en kilos durante su estado y luego en post-parto. Si tuvo presencia de diabetes gestacional.
Exploración física o Antropometría
En este procedimiento se mide la cintura del paciente en centímetros, el índice de masa corporal (Kg/m²), gasto energético basal (Kcal), talla, peso y tensión arterial. Con esta información se traza el plan dietético a seguir.
Tipos de dietas sugeridas en la historia clínica nutricional
- Blando gástrica
- Hepatoprotectora
- Hipopurínica
- Hipohidrocarbonada
- Hipograsa
- Bajo colesterol
- Para anémicos
- Para insuficiencia renal
Una de las herramientas que no puede faltar en ningún consultorio de nutrición y dietética es el peso, ya que es un buen parámetro para evaluar el estado nutricional de cada persona y que se debe medir (preferiblemente) con una balanza digital bien calibrada. El paciente debe pararse sobre él, apoyado de ambos pies. Mientras menos ropa tenga mejor. Algunos especialistas le entregan antes una bata clínica.
Algunas consideraciones
El objetivo de una evaluación nutricional tiene como finalidad identificar y cuantificar las consecuencias de la malnutrición en el individuo. Además, también busca valorar la morbilidad que presenta y si el paciente se beneficiará de un soporte nutricional.
Actualmente hay varios métodos y herramientas para la historia clínica nutricional, que detectan el riesgo nutricional.
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AgendaPro es una plataforma digital que incluye una herramienta de historia clínica online, diseñada para facilitar la gestión de consultas y el seguimiento de pacientes en nutrición. Los beneficios para los nutricionistas incluyen:
- Acceso organizado a la información del paciente desde cualquier dispositivo.
- Gestión eficiente de citas, facilitando la programación y el seguimiento.
- Seguridad y confidencialidad de los datos del paciente.
- Seguimiento continuo del progreso nutricional, con reportes detallados.
- Comunicación directa con los pacientes mediante recordatorios y consultas a distancia.
- Optimización del tiempo al automatizar tareas administrativas.
- Accesibilidad remota para consultas desde cualquier lugar.
- Personalización de las historias clínicas según las necesidades del paciente.
- Mejora en la toma de decisiones con datos actualizados y análisis.
En resumen, AgendaPro ayuda a los nutricionistas a ofrecer atención más eficiente, personalizada y organizada.
